Анафилактические реакции: лечение
Лечение анафилактических реакций зависит от их тяжести. Список средств, необходимых для оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях, приведен в таблице 11.5 . Помощь должна быть оказана немедленно. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее:
- Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.
- Адреналин , раствор 1:1000, вводят взрослым в дозе 0,3-0,5 мл, детям - 0,01 мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15-20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1- 0,3 мл раствора адреналина 1:1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор (1:1000) вводят в/в в течение 5-10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина. Для этого 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения - 1 (мкг/мин). При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 (мкг/мин). У детей начальная скорость введения адреналина - 0,1 (мкг/кг/мин). При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить на 0,1 (мкг/кг/мин) до максимальной - 1,5 (мкг/кг/мин). Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС , атеросклерозе сосудов головного мозга , а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты.
- Жгут. Если причина анафилактической реакции - инъекция какого- либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1-2 мин.
- Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке . Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5-10 л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ . В этом ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра.
- Дифенгидрамин назначают в дозе 1 - 2 мг/кг в/в (в течение 5-10 мин.), в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции. Дифенгидрамин не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25-50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке ). Вместо дифенгидрамина профилактически назначают другие Н1-блокаторы . Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакций помимо Н1-блокатаров назначают Н2-блокатары: циметидин или ранитидин . Циметидин назначают в дозе 300 мг (детям - 5-10 мг/кг) в/в медленно, в/м или внутрь каждые 6-8 ч, ранитидин - в дозе 50 мг в/в медленно или в/м каждые 6-8 ч или 150 мг внутрь каждые 12ч (детям - 2-4 мг/кг/сут). Если артериальную гипотомию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение.
Дальнейшее лечение проводят следующим образом:
- В/в инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточна для поддержания состояния АД не ниже 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% в растворе хлорида натрия в объеме 2000-3000 мл/м2/сут. В течении 1-го часа инфузии взрослым вводят 500-2000 мл жидкости, детям - до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
- При бронхоспазме назначают ингаляционные бета2-адреностимуляторы , например 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сульбутамола .
- Аминофиллин . Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4-6 мг/кг в/в в течение 15-20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2-1,2 мг/кг/ч в/в или 4-5 мг/кг/ч в/в в течение 20-30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке . При одновременном назначении циметидина дозу аминофиллина снижают.
a. Норадреналин . Если, несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4-8 м/г норадреналина растворяют в 1000 мл инфузионного раствора (5% раствор глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддерживания нормального АД. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1 г норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0,25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной клетчатки . Если больной принимает бета-адреноблокаторы, назначают глюкагон , 5-15 мкг/мин в/в.
b. Вместо норадреналина можно назначить дофамин . Препарат обладает бета-адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0,3-0,2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина - 0,4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания АД. Дофамин применяют при анафилактических реакциях у больных сердечной недостаточностью . Норадреналин в этом случае не назначают.
- При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей , когда невозможно самостоятельной дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
- Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7-10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6ч. Можно назначать другие кортикостероиды в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения кортикостероидами обычно не более 2-3 сут.
- Введение жидкости и медикаментозное лечение продолжают и после стабилизации состояния. Длительность поддерживающего лечения колеблется (в зависимости от тяжести состояния) от нескольких часов до нескольких суток. После устранения легкой анафилактической реакции больного предупреждают об необходимости поддерживать лечение в домашних условиях и возможности ухудшения состояния в отсутствии лечения. В остальных случаях за больным наблюдают в течение 12-24 ч. Выздоровление обычно полное. Среди осложнений следует отметить только инфаркт миокарда и инсульт . Смерть от тяжелых анафилактических реакций в большинстве случаев приходит через 30 мин. Повторный контакт с антигеном сопровождается, как правило, более быстрой и тяжелой реакцией.
