Ревматоидный артрит: лечение, аспирин и другие НПВС
Аспирин обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием и уменьшает утреннюю скованность. Его назначают большинству больных ревматоидным артритом.
Терапевтическое и токсическое действие аспирина зависит от уровня салицилата в сыворотке. Пока печеночные ферменты обеспечивают метаболизм аспирина, при увеличении его дозы уровень салицилата в сыворотке возрастает медленно. Затем даже небольшая дополнительная доза аспирина приводит к резкому повышению уровня салицилата в сыворотке. Скорость метаболизма салицилатов в печени у разных людей неодинакова. Быстрому увеличению уровня салицилата в сыворотке способствуют низкое содержание альбумина в плазме и повышение кислотности мочи.
Дозы. Начальная доза аспирина для взрослых - 650 мг (2 таблетки по 325 мг) внутрь 4 раза в сутки. При необходимости дозу аспирина увеличивают каждые 5-7 сут. При такой схеме повышения дозы аспирина уровень салицилата в сыворотке успевает стабилизироваться. Лишь после этого можно оценить, правильно ли подобрана доза. Постепенное увеличение дозы позволяет предотвратить быстрое нарастание уровня салицилата в сыворотке и интоксикацию. Шум в ушах - важный признак, свидетельствующий о высокой концентрации салицилата в сыворотке. У детей и пожилых шум в ушах при передозировке аспирина может отсутствовать. Многие больные сами могут регулировать дозу препарата, отмечая появление кратковременного легкого шума в ушах примерно через час после приема очередной дозы. Однако при подборе дозы все же рекомендуется ориентироваться на концентрацию салицилата в сыворотке (20-30 мг%). При ревматоидном артрите используют препараты аспирина короткого действия (их лучше запивать щелочными растворами) и препараты аспирина длительного действия .
При ревматоидном артрите аспирин принимают постоянно, а не только при сильной боли.
При неэффективности аспирина в терапевтических дозах определяют концентрацию салицилата в сыворотке.
Типичные побочные действия аспирина - диспепсия и желудочно-кишечное кровотечение - обусловлены эрозиями желудка и эрозиями двенадцатиперстной кишки . Скрытую кровь в кале обнаруживают у 70% больных ревматоидным артритом, принимающих аспирин. Риск кровотечения возрастает при одновременном употреблении спиртных напитков. Шум в ушах и тугоухость , как правило, обратимы, однако при их появлении дозу препарата необходимо снизить. Не назначают аспирин больным, получающим антикоагулянты . Реже наблюдаются крапивница , бронхоспазм , повышение активности печеночных ферментов и гепатит .
Если аспирин эффективен, но оказывает побочное действие, применяют его препараты в виде таблеток, покрытых оболочкой, или назначают другие салицилаты, например неацетилированные: салсалат , холина салицилат , дифлунизал .
Другие НПВС . Аспирин - самое эффективное и самое дешевое НПВС, применяемое при ревматоидном артрите. Применение других НПВС при этом заболевании оправдано тем, что они реже оказывают побочные действия, в первую очередь такие тяжелые, как желудочно-кишечное кровотечение . Поскольку терапевтические и токсические дозы НПВС у разных людей неодинаковы, их дозы подбирают индивидуально. Дозу любого препарата увеличивают постепенно, каждые 1- 2 нед. Не следует превышать максимальную дозу, указанную в рекомендациях по применению. Если в течение 2 нед лечение препаратом в максимальной дозе неэффективно, его отменяют.
Одновременное применение разных НПВС увеличивает риск желудочно- кишечного кровотечения и не имеет преимуществ перед монотерапией.
НПВС, приведенные в табл. 15.7 , назначают при неэффективности аспирина или противопоказаниях к его применению, а также в начале лечения другими препаратами, действие которых развивается медленно. У пожилых терапевтическое и токсическое действие НПВС может проявиться в дозах, которые ниже указанных в табл. 15.7 . При высоком риске желудочно- кишечного кровотечения одновременно с НПВС применяют мизопростол или омепразол , антацидные средства и Н2-блокаторы противопоказаны.
