Бронхиальная астма: патогенез, введение
У любого человека реактивность бронхов повышается после респираторных вирусных инфекций и под влиянием присутствующих в воздухе окислителей, в первую очередь озона и двуокиси азота (но не двуокиси серы). Вирусная инфекция вызывает длительное, до нескольких месяцев, повышение реактивности бронхов. Напротив, окислители, в частности озон , повышают ее всего на несколько дней.
После контакта с аллергеном реактивность бронхов повышается очень быстро, в течение нескольких минут, и сохраняется повышенной до нескольких недель. Если доза аллергена была высока, обструкция бронхов может возникать ежедневно на протяжении длительного времени без повторного контакта с аллергеном, под действием любых неспецифических раздражителей.
До сих пор точно неизвестно, почему повышена реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой. Среди множества возможных причин в настоящее время общепризнана одна - воспаление слизистой дыхательных путей. В промывных водах бронхов у больных находят большое количество опущенного эпителия , тучных клеток , нейтрофилов , эозинофилов и лимфоцитов , которые, как известно, содержат множество биологически активных веществ. При биопсии в слизистой бронхов часто обнаруживают отек, инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами, утолщение базальной мембраны эпителия, а также гипертрофию слизистых желез. Наиболее постоянные изменения - клеточная инфильтрация и гиперемия вследствие вазодилатации и открывания ранее не функционировавших капилляров. Реже обнаруживают слущивание эпителия. Смысл описанных гистологических изменений до конца не ясен. Полагают, что проявления бронхиальной астмы обусловлены взаимодействием собственных клеток слизистой дыхательных путей с клетками, инфильтрирующими ее.
Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов , которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется:
- повышением сопротивления дыхательных путей;
- перерастяжением легких;
- гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких;
- гипервентиляцией.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит неспецифическое повышение реактивности бронхов. Чем выше реактивность бронхов , тем тяжелее протекает заболевание, сложнее лечение и выше риск ночных и утренних приступов (из-за значительных суточных колебаний функционирования легких).
Важная роль отводится тучным клеткам , эозинофилам , макрофагам , нейтрофилам и лимфоцитам . Высвобождаемые при дегрануляции тучных клеток медиаторы воспаления - гистамин , брадикинин , лейкотриен С , лейкотриен D и лейкотриен Е , фактор активации тромбоцитов и простагландин Е2 , простагландин E2aльфа и простагландин D2 - вызывают острую воспалительную реакцию : спазм гладкой мускулатуры бронхов, вазодилатацию , отек слизистой. Лейкотриены , кроме того, задействованы и в других патогенетических механизмах - они вызывают секрецию слизи и нарушение восходящего тока слизи, что создает условия для перехода острого воспаления в хроническое.
Под действием факторов хемотаксиса ( лейкотриена В4 , анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов ) возникает миграция эозинофилов , тромбоцитов и нейтрофилов в очаг воспаления . Эти клетки, а также альвеолярные макрофаги и эпителий дыхательных путей становятся дополнительным источником медиаторов воспаления .
Ведущая роль в развитии дальнейших событий, по-видимому, принадлежит эозинофилам . Белки, содержащиеся в гранулах эозинофилов, - главный основный белок эозинофилов и катионный белок эозинофилов - повреждают эпителий дыхательный путей. Он слущивается в просвет бронхов и обнаруживается в мокроте в виде скоплений эпителиальных клеток. Повреждение эпителия ведет к утрате им барьерной и секреторной функций, а также к секреции факторов хемотаксиса и дальнейшему усилению воспаления . Кроме того, возможно раздражение чувствительных нервных окончаний, вследствие чего возникает генерализованная рефлекторная реакция бронхов на местное воспаление.
Важная роль в развитии воспаления принадлежит также Т-лимфоцитам . Эти клетки, в большом количестве присутствующие у больных в бронхах , секретируют цитокины и участвуют в регуляции клеточного и гуморального иммунитета . Т-хелперы типа 1 , секретируя ИЛ-2 и интерферон гамма , стимулируют пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и активируют макрофаги . Т-хелперы типа 2 , секретируя ИЛ-4 и ИЛ-5 , стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов . ИЛ-5 , кроме того, стимулирует пролиферацию, дифференцировку и активацию эозинофилов , а возможно, и дегрануляцию базофилов .
Вклад каждого из названных выше клеточных и гуморальных факторов в формирование повышенной реактивности бронхов и развитие бронхиальной астмы неизвестен. Сам по себе ни один из них не может вызвать заболевание.
Во-первых, вещества, высвобождающиеся при дегрануляции тучных клеток , в повышенных количествах обнаруживаются в крови у больных крапивницей и другими опосредуемыми тучными клетками болезнями, в бронхах - у людей, страдающих иными, отличными от бронхиальной астмы атопическими заболеваниями . Вероятно, чтобы эти вещества спровоцировали приступ бронхиальной астмы, необходимы какието особые условия.
Во-вторых, воспалительная инфильтрация слизистой бронхов, считавшаяся патогномоничной для бронхиальной астмы, выявлена также у больных, страдающих другими атопическими заболеваниями , и, таким образом, должна быть отнесена к неспецифическим признакам атопии .
И наконец, введение цитокинов ( препаратов ИЛ-2 , молграмостима , сарграмостима ) онкологическим больным с лечебной целью вызывает у них эозинофилию и активацию иммунокомпетентных клеток , но не бронхиальную астму.
Факторы, провоцирующие приступы бронхиальной астмы, можно разделить на семь групп: аллергены, лекарственные средства и химические соединения, загрязнители воздуха, профессиональные вредности, инфекции, физическая нагрузка, эмоциональные перегрузки.
