Дыхательная недостаточность: лечение, ИВЛ
ИВЛ с ограничением объема при бронхоспазме более эффективно обеспечивает вентиляцию, чем ИВЛ с ограничением давления .
В начале ИВЛ дыхательный объем должен составлять 8-12 мл/кг, а частота вдуваний - 10-12 мин в степени минус 1. При проведении ИВЛ у детей частоту вдуваний повышают. Ее подбирают так, чтобы установленный дыхательный объем обеспечивал максимальную вентиляцию. При выраженной обструкции бронхов , для того чтобы предупредить чрезмерное повышение давления на вдохе, снижают частоту вдуваний. Для снижения давления на вдохе можно также уменьшить дыхательный объем, одновременно слегка увеличив частоту вдуваний.
Перед интубацией трахеи, сразу после нее и в начале ИВЛ дают 100% кислород.
Исследование газов артериальной крови проводят в течение первых 30 мин после начала ИВЛ и любых изменений ее параметров. Изменение параметров ИВЛ необходимо для постепенного снижения раСО2 со скоростью 5-10 мм рт. ст./ч и поддержания раО2 на уровне 60 мм рт. ст. и выше.
При респираторном ацидозе следует избегать быстрого снижения раСО2. Это предотвращает метаболический алкалоз .
Эффективность новых моделей респираторов, которые позволяют проводить ИВЛ с управляемым давлением и ИВЛ с поддерживающим давлением, при астматическом статусе не доказана. Традиционно применяемая ИВЛ с ограничением объема позволяет снизить давление на вдохе и уменьшить риск баротравмы.
Во время ИВЛ проводят следующие лечебные мероприятия:
- Аспирацию слизи через эндотрахеальную трубку следует проводить с соблюдением правил асептики, быстро, с минимальной травматизацией слизистой трахеи и бронхов. Частота этой процедуры должна быть достаточна для поддержания проходимости дыхательных путей.
- Чтобы облегчить отделение вязкой мокроты, к увлажненному газу, подаваемому респиратором, добавляют водяной пар или аэрозоль солевого раствора. При усилении бронхоспазма такие ингаляции отменяют.
- Если дыхательные пути заполнены обильной, вязкой мокротой, назначают ингаляции ацетилцистеина , 2-Змл 10% раствора каждые 3-4 ч, и бронходилататоров . После ингаляции ацетилцистеина проводят аспирацию слизи, постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки. Ацетилцистеин значительно уменьшает вязкость мокроты, однако он обычно плохо переносится, поскольку раздражает дыхательные пути и вызывает бронхоспазм.
- При тяжелых приступах бронхиальной астмы , когда неэффективны бронходилататоры, кортикостероиды и обычные мероприятия по санации бронхов и требуется длительная ИВЛ, проводят бронхоскопию и бронхо-альвеолярный лаваж. Бронхоальвеолярный лаваж требует обшей анестезии, не всегда эффективен и сопровождается целым рядом осложнений, поэтому его применяют лишь в крайних случаях.
После восстановления проходимости дыхательных путей, нормализации газового состава артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия ИВЛ прекращают, больного как можно раньше экстубируют. Интубация трахеи делает невозможным глотание и кашель и поэтому препятствует эффективному удалению мокроты.
Показания к прекращению ИВЛ:
- ЖЕЛ у взрослых более 1000 мл, у детей более 15 мл/кг.
- Восстановление нормальной оксигенации артериальной крови при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 40%.
- Отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему менее 60%.
- Максимальное отрицательное давление на вдохе не более 25 см вод. ст.
- Минутный объем дыхания у взрослых менее 10 л/мин. У детей он должен превышать нормальное значение не более чем на 50%.
- При переходе на самостоятельное дыхание взрослый больной способен увеличить минутный объем дыхания до 20 л/мин, ребенок - до объема, в 3 раза превышающего нормальный. Дыхательный объем у детей в норме составляет 10 мл/кг. Минутный объем дыхания у новорожденных в норме составляет 30-50 л/мин, у детей младшего и старшего возраста - 18-30 л/мин.
Перед экстубацией проводят санацию бронхов. Паралич дыхательных мышц устраняют введением атропина , 0,6-1,2 мг в/в (детям - 0,02 мг/кг), и неостигмина , 0,5-2,0 мг в/в (детям - 0,07 мг/кг). Препараты вводят в отдельных шприцах, неостигмин вводят медленно. Перед экстубацией через Т-образный адаптер, подсоединенный к эндотрахеальной трубке, вводят увлажненный кислород со скоростью 5-10 л/мин.
