Гипотиреоз: лечение
Лекарственные средства:
Левотироксин . Это синтетический Т4 (натриевая соль тироксина). Левотироксин - средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T4 , но и T3 . В ЖКТ всасывается примерно 70% левотироксина.
Тироид . Это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Некоторые производители определяют также содержание тиреоидных гормонов в препарате. Соотношение Т4/Т3 в тироиде примерно 4:1. Через 4-8 ч после приема тироида уровень Т3 в сыворотке может превышать норму. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина (1 мг тироида соответствует 1 мкг левотироксина).
Лиотиронин . Это синтетический Т3 (трийодтиронина гидрохлорид). Лиотиронин обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок, а также с диагностическими целями. В ЖКТ всасывается примерно 90% лиотиронина. Через 2-4 ч после приема уровень общего Т3 в сыворотке сильно повышается, а на протяжении последующих 20 ч постепенно уменьшается.
Комбинированные препараты тиреоидных гормонов ( лиотрикс ) были созданы до того, как выяснилось, что Т4 на периферии превращается в Т3. Они содержат синтетические Т4 и Т3 в соотношении 4:1 и выпускаются в различных дозировках. В последнее время применяются редко.
Лечение молодых больных. Стандартная замещающая доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сут внутрь. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Надо объяснить больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза ) можно ожидать через 2-3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T4, общего T3 и базального уровня ТТГ в сыворотке. Обычно общий Т4 нормализуется уже через несколько суток, а общий Т3 - через 2-4 нед после начала лечения. Уровень ТТГ снижается до нормы через 6-8 нед. Если по истечении этого срока Т4, Т3 и ТТГ не нормализуются, увеличивают дозу левотироксина на 12-25 мкг каждые 2-4 нед. Добиваются улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации Т4 и ТТГ.
Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний, назначают левотироксин в дозе 1,5-2 мкг/кг/сут внутрь и лечат как описано выше. Больных с ИБС или хроническими заболеваниями легких , как правило, лечат по принципу "тише едешь - дальше будешь". Начинают с низких доз левотироксина (25-50 мкг/сут внутрь), затем постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), ориентируясь на клиническую картину. Выбор такой тактики лечения основан на следующих опасениях:
- Быстрое восстановление эутиреоза сопровождается усилением анаболизма, увеличением потребности миокарда в кислороде и может вызвать обострение ИБС.
- Поскольку миокард весьма чувствителен к тиреоидным гормонам , может возникнуть опасная тахикардия . Многие врачи преувеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому лечение (до достижения полной заместительной дозы левотироксина) продолжается слишком долго. В результате у больного неоправданно долго сохраняется гипотиреоз. Следовательно, выбор тактики "тише едешь - дальше будешь" при лечении больных среднего возраста должен быть обоснован.
Лечение пожилых. Твердо придерживаются принципа "тише едешь - дальше будешь", исходя из того, что у всех пожилых больных имеется ИБС. Начинают с низких доз левотироксина (до 50 мкг/сут внутрь). Постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), пока она не составит 1,5 мкг/кг/сут. Затем дозу корректируют каждые 2 мес.
