Инсулинотерапия при ИНСД: амбулаторное лечение
Необходимое условие успешного амбулаторного лечения - регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и периодическое измерение НbА(1с) .
Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок или глюкометра позволяет больному и врачу постоянно оценивать эффективность лечения. Содержание HbA1c - информативный показатель среднего уровня глюкозы в крови за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Измерение уровня глюкозы в моче менее надежно. Результаты всех определений нужно заносить в дневник, а значения концентраций глюкозы в крови и моче - на график. Эти данные помогают больному корректировать режим инсулинотерапии и предупреждать гипогликемию .
Подбор и коррекция режима инсулинотерапии при амбулаторном лечении:
- сначала надо назначить инъекции инсулина средней длительности действия 1 или 2 раза в сутки; общая суточная доза 0,3-0,4 ед/кг, но не более 30 ед/сут; если назначены инъекции 1 раз в сутки, их делают перед завтраком; если назначены инъекции 2 раза в сутки, их делают перед завтраком и перед ужином (соответственно 2/3 и 1/3 общей суточной дозы); такой режим лечения обычно не позволяет сразу нормализовать уровень глюкозы в крови, поэтому приходится корректировать дозы и схему введения инсулина;
- больной должен измерять уровень глюкозы в крови непосредственно перед каждым приемом пищи и перед сном (всего 5_6 раз в сутки) и заносить результаты в дневник и на график; если нет возможности определять уровень глюкозы в крови, надо определять его в моче (во вторых порциях); точность самостоятельных определений подтверждают периодическими лабораторными анализами крови и мочи;
- врач корректирует дозу и схему введения инсулина до тех пор, пока не будут достигнуты желаемые уровни глюкозы; после этого частоту измерений уровня глюкозы в крови уменьшают до 3-4 раз в сутки, а затем до 1-2 раз в неделю;
- режим инсулинотерапии можно изменять не чаще чем 1 раз в 3 сут; коррекцию продолжают, пока не добьются желаемого уровня глюкозы в крови натощак; увеличение дозы инсулина средней длительности действия на 5 ед каждые 3 сут обычно переносится без всяких осложнений; если увеличение дозы инсулина средней длительности действия не дает эффекта, дополнительно назначают инсулин короткого действия (перед едой);
- чтобы понизить уровень глюкозы в крови натощак (перед завтраком), нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед ужином или перед сном; чтобы понизить уровень глюкозы в крови в дневные часы и после еды, нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед завтраком, либо увеличить инсулина короткого действия, которые больной получает перед приемами пищи;
- при рассветной гипергликемии и новрмальном уровне глюкозы в крови в дневные и вечерние часы вторую инъекцию инсулина средней длительности действия делают не перед ужином, а перед сном;
- когда достигнут желаемый уровень глюкозы в крови натощак, стараются нормализовать уровень глюкозы и в остальное время суток; для этого добавляют небольшие дозы инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи; эти дозы корректируют так, чтобы уровень глюкозы в крови после еды был ниже 11,1 ммоль/л; дозы инсулина короткого действия зависят от веса и физической активности больного; вот одна из методик коррекции: на каждые 2,8 ммоль/л сверх 11,1 ммоль/л добавляют 1-2 ед инсулина короткого действия; нельзя увеличивать дозы больше чем на 10% по отношению к тем, которые вводили перед соответствующим приемом пищи накануне; если инсулин короткого действия вводят перед обедом, то максимум его действия может совпасть с максимумом действия инсулина средней длительности действия, введенного перед завтраком; возникает опасность гипогликемии ; поэтому через 2-3 ч после обеда требуется дополнительный прием пищи;
- пример использования такой методики: если уровень глюкозы в крови натощак составляет 6,7-9,7 ммоль/л, больной добавляет 1-2 ед инсулина короткого действия к дозе, вводимой перед завтраком; если же концентрация глюкозы в крови натощак составляет 9,7-12,5 ммоль/л, надо добавить 4 ед; если гипергликемию натощак не удается устранить или если возникают приступы гипогликемии , больной должен обратиться к врачу;
- каждые 4-6 нед измеряют уровень HbA(1c) .
Важен вопрос: зачем нужно тщательно корректировать режим инсулинотерапии?
Во-первых, чтобы как можно точнее имитировать физиологические изменения уровня инсулина. Инъекции инсулина средней длительности действия обеспечивают базальный уровень гормона в промежутках между приемами пищи и в ночные часы, а инъекции инсулина короткого действия имитируют усиление секреции после приема пищи.
Во-вторых, чтобы предупредить приступы гипогликемии. Для этого необходимо регулярно измерять уровень глюкозы в крови.
