Кетоацидоз диабетический: инфузионная терапия, введение бикарбоната
Споры о целесообразности применения бикарбоната для устранения ацидоза при ДКА не прекращаются. С одной стороны, при тяжелом ацидозе нарушается сократимость миокарда , возникают аритмии и снижается реакция сердца и сосудов на катехоламины . С другой стороны, надо учитывать следующее:
- При ДКА из-за потери фосфора снижается уровень 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, и в результате кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево (кислород прочнее связывается с гемоглобином). Ацидоз сдвигает кривую диссоциации вправо (эффект Бора), так что снабжение тканей кислородом не нарушается. Бикарбонат вновь сдвигает кривую диссоциации влево, и ткани получают меньше кислорода.
- При ведении бикарбоната калий поступает обратно в клетки, что может усилить гипокалиемию .
- При правильном лечении (инфузионная терапия плюс инсулин ) кетоновые тела превращаются в бикарбонат и введение дополнительного бикарбоната может вызвать алкалоз .
- Имеющиеся в продаже растворы бикарбоната гиперосмолярны и могут увеличивать и без того высокую осмоляльность плазмы.
- Лечение бикарбонатом может вызвать неврологические осложнения - от спутанности сознания до комы . Анионы HCO3-, соединяясь с ионами H+, образуют угольную кислоту . При ее диссоциации образуются CO2 и вода. CO2 легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает закисление СМЖ (сам бикарбонат практически не проникает в СМЖ). Поэтому нормализация pH плазмы может сопровождаться парадоксальным ацидозом в ЦНС , который и приводит к неврологическим нарушениям.
- Не доказано, что применение бикарбоната ускоряет нормализацию метаболических показателей и делает лечение более успешным.
- Применение бикарбоната оправдано в следущих случаях:
во-первых, при угрожающей жизни гиперкалиемии ;
во-вторых, если ДКА осложняется тяжелым лактацидозом ; и
в-третьих, если имеется тяжелый ацидоз (pH менее 6,9), особенно осложненный шоком , который не поддается инфузионной терапии, направленной на повышение сердечного выброса (0,9 NaCl, плазма, альбумин, цельная кровь).
- Нельзя вводить бикарбонат струйно.
- Взрослым больным бикарбонат вводят в/в со скоростью 44-50 мэкв/ч. Доля бикарбоната в общей осмоляльности раствора должна составлять 88 мэкв.
- Детям рекомендуется вводить бикарбонат в дозе 1-2 мэкв/кг за 1-2 ч. Содержание натрия в инфузионном растворе должно быть уменьшено с учетом натрия, содержащегося в бикарбонате. Общая концентрация натрия не должна превышать 0,9%.
- При повышении pH до 7,1-7,15 бикарбонат отменяют.
