Синдром Кушинга эктопический: лечение
Хирургическое вмешательство. Удаление АКТГ-секретирующей опухоли - предпочтительное лечение, но операция далеко не всегда выполнима (например, при мелкоклеточном раке легкого ). В тех случаях, когда опухоль выявляют на неоперабельной стадии (как это бывает при некоторых формах медуллярного рака щитовидной железы ), можно прибегнуть к адреналэктомии.
Ингибиторы ферментов стероидогенеза позволяют снизить уровень кортизола при эктопическом синдроме Кушинга:
- Метирапон, ингибитор 11бета-гидроксилазы , в дозе 250-500 мг 3 раза в сутки эффективно снижает уровень кортизола . Однако прием метирапона может привести к артериальной гипертонии и гипокалиемии , поскольку метирапон вызывает накопление 11-дезоксикортикостерона , обладающего минералокортикоидной активностью.
- Можно использовать также аминоглутетимид , блокирующий превращение холестерина в прегненолон . Начальная доза составляет 250 мг 4 раза в сутки внутрь; ее повышают до 2 г/сут. Из-за опасности развития надпочечниковой недостаточности необходимо периодически определять уровни кортизола в сыворотке и свободного кортизола в моче. Аминоглутетимид ускоряет метаболизм дексаметазона и может вызвать гипоальдостеронизм .
- При неэффективности метирапона или аминоглутетимида можно использовать адренолитические средства , такие, как митотан ("медикаментозная адреналэктомия"). Назначают один митотан либо митотан в сочетании с ингибиторами ферментов синтеза кортизола .
- При выборе средств, подавляющих функцию коры надпочечников , предпочтение следует отдавать кетоконазолу , поскольку этот препарат дает мало побочных эффектов. Кетоконазол блокирует стероидогенез на нескольких уровнях; наибольшее значение имеет подавление активности 20,22-десмолазы , катализирующей превращение холестерина в прегненолон . Кетоконазол назначают внутрь в дозах от 400 до 2000 мг/сут. Препарат гепатотоксичен, поэтому необходимо следить за активностью печеночных ферментов . С помощью кетоконазола у больных удается годами поддерживать нормальный уровень кортизола. Поскольку кетоконазол блокирует ранние этапы биосинтеза кортикостероидов , промежуточные токсичные метаболиты не накапливаются. Кетоконазол можно сочетать с другими препаратами ( метирапоном , аминоглутетимидом ).
