Табл. 19.1(Lvn). Диагностика при нарушениях половой дифференцировки
Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при при нарушении половой дифференцировки у новорожденных| . | Предполагаемый диагноз | Подтверждающие исследования и оценка результатов |
| I. | Девочка. Сольтеряющая форма ВГКН. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последущей гиперкалиемией |
| II. | Девочка. ВГКН без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11b-гидроксилазы | Признаки недостаточности 21-гидроксилазы - как в п.I. Признаки недостаточности 11b-гидроксилазы: повышены. Уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17- кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерона в моче; могут быть слегка повышены уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче |
| III. | Девочка.Ятрогенная вирилизация | Методы диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14 недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14 недели - только гипертрофию клитора |
| IV. | Девочка. Вирилизующее заболевание у матери | Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери |
| V. | Девочка. Идиопатическая вирилизация | Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; Кариотип 46,ХХ; дагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ - значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке |
| VI. | Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад | Анатомический диагноз основан на результатах рентгено-контрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка - с другой. Типичный кариотип - 45Х/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,ХХ или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY) |
| VII. | Истинный гермафродитизм | Анатомический диагноз: с одной
стороны обнаружен яичник, с другой -
яичко, либо с обеих сторон - половые
железы, одновременно содержащие ткань
яичника и яичка (овотестис).
Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках - семенные канальцы; в овотестите - и фолликулы и семенные канальцы. Возможны кариотипы: 46,ХХ, 46,XY либо любой тип мозаицизма. При иммуностохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок , характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регресии мюллеровых протоков) |
| VIII. | Мальчик, персистенция мюллеровых протоков | В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области - маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регресии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами. |
| IX. | Мальчик. Истинный криптохизм или анорхия либо синдром Кляйнфельтера | При истинном криптохизме уровни
половых гормонов и гонадотропных
гормонов находятся в пределах нормы для
новорожденных. Для анорхии характерны
очень высокие (посткастрационные)
уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень
тестостерона в сыворотке; результаты
стимуляционной пробы с ХГ отрицательный.
Синдром Кляйнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип - 47,ХXY; встречаются также 48,ХХXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY. |
| X. | Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига | Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек |
| XI. | Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генеза | Диагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны |
| XII. | Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5a-редуктазы | Дефект рецептора андрогенов
обусловлен точечными мутациями гена
этого рецептора, локализованного на Х-
хромосоме. Крупные мутации вызывают
тестикулярную феминизацию у лиц с
кариотипом 46,XY. Фенотип при
тестикулярной феминизации женский.
Мелкие мутации вызывает синдром
Рейфенштейна. Этот синдром наследуется
Х- сцепленно, рецессивно. Уровни
тестостерона, дигидротестостерона и
эстрогенов нормальны или повышены;
уровень ЛГ повышен; связывание
андрогенов с фибробластами больного in
vitro снижено или отсутствует.
Недостаточность 5a-редуктазы приводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY. Уровень тестостерона нормальный; уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные. |
| XIII. | Мальчик. Мужской псевдо гермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона. | Синдрома потери соли нет (см.
также табл.19.2). При недостаточности 17a-гидроксилазы
(как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной
активности) уровень 17-кетостероидов в
моче снижен.
При недостаточности 17b-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен |
| XIV. | Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона. | Синдром потери соли (см. также
табл.19.2). При недостаточности 20,22-десмолазы
уровень 17-кетостероидов в моче снижен.
При недостаточности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче |
| XV. | Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Кляйнфельтера | Синдром Кляйнфельтера
исключают с помощью цитогенетического
исследования (самый частый кариотип - 46,ХXY).
Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами |
| XVI. | Мальчик. Гипопитауризм | Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия. |
| XVII. | Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов | Методы диагностики гормональных и метоболических нарушений не разработаны. |
