Тиреотоксикоз у детей: схема лечения и прогноз
Лечение детей и подростков зависит от тяжести тиреотоксикоза , наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больного, настроения и пожеланий больного или его родителей.
Начинают с тионамидов . При выборе препарата руководствуются следующими соображениями:
- Если планируется принимать препарат 1 раз в сутки, лучше назначить тиамазол , поскольку он медленнее выводится, чем пропилтиоурацил .
- При тяжелом тиреотоксикозе предпочтителен пропилтиоурацил, так как он блокирует не только синтез и секрецию Т3 и Т4 периферическое превращение Т4 в Т3.
- При тиреотоксикозе у беременной также следует предпочесть пропилтиоурацил, так как он хуже проникает через плаценту, чем тиамазол.
При тяжелых симптомах сразу добавляют пропранолол внутрь, 2-3 мг/кг/сут, в 3-4 приема. По мере смягчения симптомов дозу пропранолола уменьшают. Через 2-6 нед после устранения тиреотоксикоза пропранолол отменяют.
Для контроля эффективности лечения регулярно определяют уровни Т4 и Т3 (в начале лечения - каждый месяц, позднее - в зависимости от течения заболевания). Определение Т4 особенно информативно, если больной получает пропилтиоурацил (поскольку этот препарат, в отличие от тиамазола, блокирует периферическое превращение Т4 в Т3).
Если эутиреоз сохраняется на протяжении 2-3 мес, медикаментозное лечение продолжают еще 2-3 года. Далее:
- Если через 2-3 года размеры щитовидной железы уменьшились, проверяют, не наступила ли ремиссия. Для этого отменяют тионамиды и через 30 сут проводят пробу с тиролиберином или супрессивную пробу с Т3. Если результаты проб нормальные, высока вероятность устойчивой ремиссии. Если обнаружены отклонения от нормы, оценивают функцию щитовидной железы. Если выявлен рецидив тиреотоксикоза , планируют лечение 131I или тиреоэктомию.
- Если через 2-3 года размеры щитовидной железы не уменьшились, ремиссия менее вероятна. Может потребоваться лечение 131I или тиреоэктомия.
Если тиреотоксикоз не проходит в течение 1-3 мес после начала лечения тионамидами, дозы этих препаратов постепенно увеличивают. Дополнительно назначают пропранолол (или не отменяют его, если он был ранее назначен для устранения тяжелых симптомов тиреотоксикоза). Если через 6-8 мес тиреотоксикоз устранить не удалось, планируют лечение 131I или тиреоэктомию.
При апластической анемии , агранулоцитозе или других тяжелых осложнениях лечения тионамидами эти препараты отменяют и проводят субтотальную резекцию щитовидной железы.
При гипотиреозе дозу антитиреоидных средств снижают и назначают левотироксин .
Прогноз. После медикаментозного лечения, которое продолжалось 6-12 мес, ремиссия наступает у 30-50% больных. Однако рано или поздно тиреотоксикоз рецидивирует почти у половины больных с ремиссией. Прогнозировать вероятность и устойчивость ремиссии у каждого больного довольно трудно.
Для выявления ремиссии можно измерять поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за короткий промежуток времени (20 мин или 1 ч).
Убедительное доказательство ремиссии у больных с диффузным токсическим зобом - исчезновение тиреостимулирующих аутоантител .
Ремиссия более вероятна, если размеры щитовидной железы меньше нормы, и менее вероятна, если они больше нормы.
Индивидуальный прогноз у больных с диффузным токсическим зобом зависит от особенностей течения заболевания (например, от тяжести аутоиммунного поражения щитовидной железы) и не зависит от применяемого антитиреоидного средства.
Ремиссия более вероятна, если во время лечения уровень тиреоглобулина снижается.
У больных с HLA-DR3 ремиссия наблюдается очень редко, тогда как у больных, не имеющих этого антигена, вероятность ремиссии составляет 60%.
Комбинированное лечение левотироксином и пропилтиоурацилом или тиамазолом в течение 3-6 мес и продолжение приема левотироксина после отмены тионамидов уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза. Назначение левотироксина с III триместра беременности уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза после родов.
