Щитовидная железа: опухоли, лечение хирургическое, показания и методы
Показания:
- Растущий узел.
- Облучение головы и шеи или лучевая терапия болезней щитовидной железы в анамнезе.
- Очень плотный узел.
- Злокачественное или подозрительное новообразование при цитологическом исследовании.
Минимальный объем операции - резекция доли, в которой находится подозрительный узел (гемитиреоэктомия), и перешейка.
Множественные узлы . Назначают супрессивную терапию левотироксином , 200 мкг/сут внутрь в течение 3-6 мес. Проводят аспирационную биопсию (иглой 23 G) всех подозрительных участков и узлов в пределах многоузлового зоба с последующим цитологическим исследованием. Через 3-6 мес лечения левотироксином размеры доброкачественных узлов должны уменьшиться на 50% и более. Уменьшение узлов происходит примерно у половины больных. В таких случаях супрессивную терапию продолжают. Если размеры узла не уменьшаются, проводят повторную биопсию; если узел увеличился - его удаляют. Надежный метод оценки размеров узла - УЗИ с частотой излучения 10 МГц. Кроме того, об уменьшении узла можно судить по снижению уровня тиреоглобулина в сыворотке.
Одиночный узел . Если цитологическое исследование свидетельствует о доброкачественности узла, внутрь назначают левотироксин , 150-200 мкг/сут. Если при сцинтиграфии выявлен теплый или горячий узел , также назначают левотироксин. Если при цитологическом исследовании выявлено злокачественное или подозрительное новообразование, необходима операция.
Больные, ранее получавшие лучевую терапию . Из-за высокого риска рака щитовидной железы (примерно 40%) показано удаление любого пальпируемого узла. Проводят тиреоэктомию, субтотальную резекцию щитовидной железы либо гемитиреоэктомию с резекцией перешейка и последующей супрессивной терапией левотироксином.
Объем операции. Вопрос об объеме операции при подозрительных узлах щитовидной железы до сих пор остается спорным. При любом подозрительном новообразовании (за исключением мелких узлов, локализованных в перешейке) нужна как минимум гемитиреоэктомия с резекцией перешейка. Лишь при локализации узла в перешейке можно ограничиться экономной резекцией с последующей биопсией. При дифференцированном раке щитовидной железы, особенно если размеры опухоли превышают 1,5 см, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоэктомия надежнее, однако частота осложнений после таких вмешательств выше, чем после гемитиреоэктомии. Тиреоэктомия оправдана только при медуллярном раке . Кроме того, к ней прибегают при дифференцированном раке щитовидной железы, если риск осложнений ( гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва) оценивается менее чем в 2%.
Преимущества тиреоэктомии:
- Удаление всех опухолевых клеток.
- Возможность применения изотопов йода для уничтожения метастазов.
- Меньшая частота рецидивов.
- Не нужна супрессивная терапия левотироксином.
- Исключена возможность трансформации дифференцированного рака в недифференцированный.
Если папиллярный или папиллярно-фолликулярный рак не выходит за пределы доли щитовидной железы, можно ограничиться гемитиреоэктомией с резекцией перешейка; эта операция дает хорошие отдаленные результаты. При наличии пальпируемых лимфоузлов показано футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
Другие способы лечения:
1. После операции всем больным с дифференцированным раком щитовидной железы внутрь назначают тиреоидные гормоны в дозах, достаточных для подавления секреции ТТГ: левотироксин , 150-250 мкг/сут, либо лиотиронин , 75-100 мкг/сут;
2. Для выявления остаточной опухолевой ткани и метастазов после операции применяют обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для разрушения метастазов и оставшейся ткани щитовидной железы используют 131I.
3. Показания к назначению 131I:
- Дифференцированный рак щитовидной железы, если размер опухоли превышает 2 см.
- Множественные опухоли.
- Опухоль простирается до границы резекции.
- Инвазивный рост опухоли.
- Метастазы в регионарные лимфоузлы или отдаленные метастазы.
4. Показания к лучевой терапии:
- Инвазивный рост опухоли или метастазирующий рак щитовидной железы, клетки которого не поглощают 131I.
- Отдаленные метастазы.
- Недифференцированный рак щитовидной железы.
- Неоперабельный медуллярный рак.
5. Химиотерапию применяют при неоперабельных опухолях, рецидивах и при недифференцированном раке щитовидной железы. Наилучшие результаты дает доксорубицин . Химиотерапию обычно сочетают с лучевой терапией.
Последующее наблюдение:
- Обследования проводят 1-2 раза в год. Обращают внимание на боль в костях, кашель, головную боль. Тщательно пальпируют шею в поисках объемных образований и увеличенных лимфоузлов.
- Через 3 мес после тиреоэктомии больным, у которых размеры опухоли превышали 2 см, проводят обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для того чтобы повысить уровень ТТГ в сыворотке, за 6 нед до исследования отменяют левотироксин и переводят больного на лиотиронин; через 4 нед отменяют лиотиронин; еще через 2 нед проводят обзорную сцинтиграфию. Возможны и другие схемы подготовки к исследованию. Если поглощение йода отсутствует и нет других признаков рецидива, необходимость в повторных исследованиях отпадает.
- Чтобы выяснить, получает ли больной достаточное количество тиреоидных гормонов, определяют уровень ТТГ в сыворотке.
- Самый надежный маркер рецидивов и метастазов рака щитовидной железы - уровень тиреоглобулина в сыворотке. Если он возрастает, показана повторная обзорная сцинтиграфия. При медуллярном раке определяют базальный уровень кальцитонина в сыворотке и проводят пробы со стимуляцией пентагастрином или кальцием ; кроме того, определяют раковоэмбриональный антиген .
- Больным раком щитовидной железы показана ежегодная рентгенография грудной клетки для выявления метастазов в легких. Обзорная сцинтиграфия ненадежна, поскольку только 60% легочных метастазов поглощают йод.
Прогноз. При дифференцированном раке ( папиллярном , папиллярно-фолликулярном , фолликулярном ) прогноз благоприятный. Выделяют четыре стадии развития таких опухолей ( классификация ДеГрута ):
- Стадия 1: опухоль не выходит за пределы щитовидной железы.
- Стадия 2: поражены щитовидная железа и регионарные лимфоузлы.
- Стадия 3: опухоль прорастает в окружающие ткани.
- Стадия 4: отдаленные метастазы.
Прогноз зависит от стадии заболевания и от возраста больного (менее благоприятный у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет). При дифференцированном раке выживаемость в течение 15 лет составляет 80%. При медуллярном раке щитовидной железы прогноз значительно хуже; выживаемость в течение 5 лет составляет 50%. При недифференцированном раке щитовидной железы прогноз крайне неблагоприятный.
