Укусы ядовитых змей: специализированная помощь
С момента поступления в больницу за пострадавшим неотрывно наблюдают, регистрируя АД , ЧСС , частоту дыхания, температуру, SaO2 . He теряя времени, собирают анамнез и проводят краткое физикальное исследование. Оценивают степень отека и гиперемии укушенной конечности, каждые 15 мин в нескольких точках измеряют окружность конечности - до тех пор, пока отек не перестанет нарастать. В предвидении артериальной гипотонии устанавливают венозный катетер большого диаметра в здоровую руку. Если в первые часы после укуса снижение АД обусловлено депонированием крови в легочных и чревных сосудах, то впоследствии на первый план выходят гемолиз и пропотевание плазмы из сосудов в мягкие ткани. В случае гиповолемического шока начинают инфузию физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом, 20-40 мл/кг. Если АД не восстанавливается, вводят 5% альбумин, 10-20 мл/кг. Если восстановление ОЦК не сопровождается нормализацией перфузии тканей, применяют сосудосуживающие средства, например дофамин . Большую помощь в таких случаях оказывает регистрация ЦВД и ДЗЛА . Катетеризация центральных вен должна проводиться с большой осторожностью, если налицо признаки коагулопатии .
Кровь для лабораторных исследований, типирования и пробы на индивидуальную совместимость должна быть взята как можно раньше (циркулирующий в крови яд может помешать правильному определению группы крови). Проводят общий анализ крови, который позволяет оценить тяжесть гемолиза и объем кровопотери, определяют биохимические показатели функции печени, оценивают функцию почек. Коагулограмма позволяет обнаружить признаки коагулопатии потребления, анализ мочи - гематурию и миоглобинурию. При тяжелых отравлениях и при наличии сопутствующей патологии могут потребоваться анализ ГАК , ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
Если известен вид змеи, независимо от состояния больного нужно попытаться достать соответствующую противоядную сыворотку. Состояние больного, даже если оно изначально не внушает опасений, может ухудшиться внезапно и быстро - настолько, что сыворотка станет жизненно необходимой. Противоядные сыворотки обычно эффективны в отношении одного вида змей, редко - в отношении нескольких близкородственных видов. Так, сыворотка против яда австралийской тигровой змеи (Notechis scutatus) помогает при укусах морских змей . Виды змей, в отношении которых эффективен препарат, обычно указываются в инструкции изготовителя.
В США информацию о том, где достать ту или иную противоядную сыворотку, можно получить круглосуточно в Центре отравлений университета штата Аризона (тел.: 1-520-626-6016).
Показаниями к введению противоядной сыворотки служат нарастающие или ярко выраженные местные симптомы ( отек мягких тканей , экхимозы , петехии ) и признаки системной интоксикации (физикальные или лабораторные). В инструкции изготовителя указано, как разводить препарат, как проводить кожную пробу (для исключения аллергических реакций), с какой дозы начинать лечение. Большинство противоядных сывороток - лошадиные, и их использование может сопровождаться аллергическими реакциями немедленного типа и аллергическими реакциями замедленного типа , а также анафилактоидными реакциями . На результат кожной пробы целиком полагаться нельзя - он может быть как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Поэтому перед противоядной сывороткой больному в/в вводят насыщающие дозы Н1-блокатора дифенгидрамина (1 мг/кг, максимальная доза - 100 мг) и Н2-блокатора циметидина (5-10 мг/кг, максимальная доза - 300 мг).
Увеличение ОЦК путем инфузионной терапии (если это позволяет состояние сердечно-сосудистой системы) тоже помогает снизить риск аллергических реакций.
Должен быть наготове адреналин .
Противоядную сыворотку разбавляют: для взрослых - в 1 л физиологического раствора, раствора Рингера с лактатом или 5% глюкозы; для детей объем растворителя составляет 20 мл/кг. При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии объем растворителя можно уменьшить. Инфузию противоядной сыворотки проводят в присутствии врача. Скорость сначала должна быть низкой; если аллергических реакций нет, ее постепенно увеличивают, пока не введут первую дозу целиком (за период 1-4 ч). В случае нарастания симптоматики назначают дополнительные дозы сыворотки.
Измерения лабораторных показателей проводят каждый час - до тех пор, пока состояние не стабилизируется.
Лечение тяжелых, угрожающих жизни отравлений у больных с аллергией к противоядной сыворотке требует немалого опыта. Нужно проконсультироваться с токсикологом, реаниматологом, аллергологом. Во многих случаях противоядную сыворотку все же вводят - после премедикации ( адреналин , Н1-блокаторы , Н2-блокаторы , глюкокортикоиды ) и под неотрывным наблюдением врача.
На место укуса накладывают сухую стерильную повязку и шинируют поврежденную конечность, проложив марлевые подушечки между пальцами. Возвышенное положение конечности придают только после того, как будет введена противоядная сыворотка; в противном случае высок риск распространения яда.
По вопросу о профилактическом назначении антибиотиков единого мнения нет, поскольку частота инфицирования ран невысока. Все же многие специалисты рекомендуют в первые несколько дней после укуса назначать антибиотики широкого спектра действия, например ампициллин или цефалоспорины .
Если отек укушенной конечности нарастает и угрожает развитием туннельного синдрома с нарушением кровоснабжения тканей, следует измерить давление внутри фасциального футляра каким-либо наименее травматичным способом (например, с помощью фитилькового катетера). Если давление повышено, показана срочная консультация хирурга. При необходимости фасциотомию проводят, не дожидаясь окончания инфузии противоядной сыворотки. К счастью, после укусов змей туннельные синдромы редки.
