Утопление: лечение, общие сведения
Прежде всего пострадавшего следует извлечь из воды, а потом при необходимости начать реанимацию. Проведение приема Геймлиха задерживает реанимацию и, кроме того, может привести к регургитации желудочного содержимого и аспирации рвотных масс, поэтому Американская кардиологическая ассоциация рекомендует применять его только при обструкции дыхательных путей инородным телом или неэффективности ИВЛ методом рот в рот. Специальный комитет Института медицины, созданный в 1994 г. специально для того, чтобы выяснить эффективность приема Геймлиха при утоплении, поддерживает эту рекомендацию.
Хорошая работа службы скорой помощи и реанимации в последние два десятилетия привела к снижению смертности жертв утопления, и в результате на первый план выступили гипоксические поражения ЦНС. Число выживших без тяжелых нарушений психических функций существенно различается в разных ретроспективных исследованиях. Прогноз ухудшается при длительном нахождении под водой, позднем начале реанимации, тяжелом метаболическом ацидозе (рН меньше 7,1), асистолии при поступлении в медицинское учреждение, расширенных и не реагирующих на свет зрачках и оценке по шкале комы Глазго меньше 5 баллов.
Ни один из этих признаков нельзя считать абсолютным, так как благоприятный исход все-таки возможен при наличии любого из них.
Отсутствие вызванных потенциалов коры свидетельствует о необратимом поражении головного мозга; недостаток этого исследования в том, что его нельзя провести в полевых условиях. Сравнение исходов лечения в двух больницах, в одной из которых применяли методы защиты мозга, а в другой ограничивались обычной интенсивной терапией, не показало больших различий.
Гипотермия при утоплении оказывает защитное действие; в тех случаях, когда она развивается достаточно рано, она улучшает сохранность головного мозга в условиях длительной тяжелой гипоксии и остановки кровообращения. Однако гипотермия может вызвать смертельные нарушения сердечного ритма . При погружении лица в холодную воду развивается нырятельный рефлекс : брадикардия , задержка дыхания и централизация гемодинамики. Однако ничто не подтверждает того, что этот рефлекс обеспечивает восстановление функции ЦНС после длительного пребывания в воде.
Значительная гипоксемия сохраняется даже после успешных реанимационных мероприятий, поэтому больному назначают ингаляцию кислорода, пока не нормализуются ГАК . Как можно раньше следует установить венозный катетер. Для обеспечения проходимости дыхательных путей или облегчения ИВЛ проводят интубацию трахеи. Мониторинг ЭКГ облегчает немедленное выявление и лечение нарушений сердечного ритма.
После того как больной доставлен в больницу, следует оценить эффективность вентиляции и газообмена, сердечную деятельность и эффективный ОЦК . При необходимости исследуют концентрации электролитов в сыворотке, функцию почек и состояние ЦНС .
Единственный эффективный метод лечения гипоксемии независимо от ее причины - это ИВЛ , в том числе дыхание под постоянным положительным давлением. При аспирации пресной воды VA/Q восстанавливается быстрее при ИВЛ с ПДКВ , чем при самостоятельном дыхании под постоянным положительным давлением. Выбор одного из этих двух методов зависит от того, способен ли больной самостоятельно выполнять работу дыхания, поддерживать нормальные РаСО2 и VA/Q . По мере стабилизации легких и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений величину положительного давления постепенно уменьшают.
Утопление часто приводит к значительному ацидозу и вследствие этого к снижению сократимости миокарда и уменьшению сердечного выброса. При метаболическом ацидозе с рН меньше 7,2 следует вводить бикарбонат натрия (хотя существуют и иные мнения). При гемодинамических нарушениях проводят катетеризацию легочной артерии катетером Свана-Ганца или чреспищеводную ЭхоКГ . У многих больных наблюдается гиповолемия из-за потери жидкости при отеке легких или из-за уменьшения венозного возврата, связанного с повышением внутригрудного давления при ИВЛ .
Поскольку известны случаи благополучного исхода после длительного пребывания в холодной воде, при решении вопроса о прекращении реанимационных мероприятий нужно принимать во внимание температуру тела. Она зависит не только от температуры воды, но и от того, как был одет пострадавший. Имеет значение и объем аспирированной воды, так как аспирация и распределение в крови большого объема холодной воды до остановки кровообращения может привести к быстрому охлаждению ядра тела.
Таким образом, холодная вода может оказывать защитное действие, поскольку приводит к гипотермии и уменьшению потребности тканей в кислороде. С другой стороны, гипотермия может вызвать тяжелые и даже смертельные нарушения сердечного ритма , которые иногда и служат причиной утопления.
Применяют различные методы согревания. Не следует допускать дрожи , так как при ней повышается потребность тканей в кислороде.
