Электротравма: патогенез
Электрические ожоги - результат превращения электрической энергии в тепловую. Тяжесть и локализация ожогов зависят от типа электрического тока (постоянный или переменный), силы тока, напряжения, сопротивления тела, пути прохождения тока через тело и длительности воздействия. Взаимодействие этих факторов определяет разнообразие клинических проявлений электротравмы.
Постоянный и переменный электрический ток действуют на организм по-разному. Переменный ток низкого напряжения (меньше 1000 В) и низкой частоты (40-150 Гц), используемый в бытовых электроприборах и лампах накаливания, в три раза опаснее постоянного тока. Он может вызвать фибрилляцию желудочков и внезапную смерть, а также остановку дыхания или асфиксию в результате тетанического сокращения дыхательных мышц. Из-за тетанического сокращения мышц кисти пострадавший часто судорожно сжимает источник тока рукой; это приводит к более длительному воздействию тока и более тяжелой электротравме. Ожоги кожи обычно незначительные или их нет совсем. При высоком напряжении, в отличие от низкого, переменный ток высокой частоты и постоянный ток одинаково опасны для жизни.
Тяжесть повреждения зависит прежде всего от напряжения тока, хотя известны случаи выживания при поражении током с напряжением более 100000 В и смерти от воздействия тока с напряжением всего 50 В. Ток низкого напряжения, хотя и может оказаться смертельным, никогда не вызывает такого обширного некроза тканей, как ток высокого напряжения. Путь прохождения тока через тело и степень повреждения тканей определяется прежде всего их сопротивлением. В порядке возрастания сопротивления ткани можно расположить следующим образом: нервы, кровеносные сосуды, мышцы, кожа, сухожилия, жировая ткань и кости. Сопротивление кожи зависит от ее толщины, чистоты и влажности. Сопротивление мокрой кожи составляет всего 0,1% от сопротивления сухой. При высоком сопротивлении кожи наблюдается выраженное повреждение тканей в месте контакта, а при низком сопротивлении, наоборот, преобладает системное действие тока, в частности, на сердце и головной мозг. Общее сопротивление, между двумя точками контакта представляет собой сумму кожных сопротивлений в местах контакта и внутреннего сопротивления тела.
При электротравме могут поражаться любые органы и ткани. Для успешного лечения ран, нанесенных электрическим током, нужно помнить, что ожоги кожи при них обычно незначительны, а тяжесть повреждения глубжележащих тканей может быть различной. Кожные раны в местах входа и выхода тока представляют собой желто-коричневые или обугленные участки с углублением в центре. Ожоги могут возникать при дуговом разряде, когда пострадавший находится в непосредственной близости от источника тока, но непосредственно его не касается. Иногда в таких случаях наблюдаются ожоги сгибательных поверхностей лучезапястного и локтевого суставов и подмышечных впадин. Через несколько дней происходит четкое разграничение жизнеспособных и нежизнеспособных тканей. Возгорание одежды при дуговом разряде приводит к ожогам кожи, которые могут быть очень тяжелыми, потому что человек, парализованный страхом, не в состоянии потушить пламя.
Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем - остановка дыхания, фибрилляция желудочков и внезапная смерть - наблюдаются непосредственно в момент поражения.
Сосуды при электротравме поражаются чаще, чем при других видах ожогов. Скорость кровотока в крупных артериях и венах обычно достаточно высокая, чтобы обеспечить рассеяние тепла, образованного при прохождении электрического тока, однако мелкие сосуды сильно повреждаются под действием высокой температуры, и в них развиваются тромбозы. Большая частота ампутаций конечностей при поражении током высокого напряжения, видимо, связана именно с повреждением сосудов. При некрозе стенки крупных сосудов возможны отсроченные кровотечения.
В 3-15% случаев электротравма приводит к ОПН ; это чаще, чем при термических ожогах. Нервная ткань обладает низким сопротивлением, поэтому она очень восприимчива к повреждающему действию электрического тока. Неврологические нарушения наблюдаются чаще других последствий электротравмы; они могут проявляться сразу и потом самостоятельно проходить или возникать только через 6-9 мес, а иногда даже через три года после травмы. Для их диагностики очень важно расспросить больного об обстоятельствах поражения электрическим током. Если он не может их вспомнить, это значит, что электрический ток привел к потере кратковременной памяти .
Поражение ЦНС может проявляться угнетением сознания и параличами (обычно преходящими). Стойкие нарушения, представленные энцефалопатией или гемиплегией , иногда в сочетании с афазией , постепенно проявляются через несколько дней или месяцев и медленно прогрессируют. Такие нарушения, как абазия , часто выявляют только в восстановительном периоде. Самое частое стойкое последствие электротравмы - это частичное, а иногда и полное нарушение проводимости спинного мозга . Возможны ожоги периферических нервов или их сдавление отеком либо рубцовой тканью. В необожженных конечностях тоже могут развиваться нейропатии . Нарушение функций вегетативной нервной системы возможно как в острой фазе, так и в восстановительном периоде. Могут развиваться рефлекторная симпатическая дистрофия и каузалгии . Типично позднее появление боли , которая часто сопровождается нарушением тонуса сосудов и трофическими изменениями кожи .
У 30% пораженных током высокого напряжения, у которых входная метка расположена выше ключиц (особенно на голове), развивается катаракта . Обычно поражение двустороннее, зрение начинает ухудшаться в среднем через 6 мес после травмы, хотя этот срок может колебаться от нескольких недель до 3 лет.
Механические травмы бывают связаны с падением с высоты и действием взрывной волны. Сильные тетанические сокращения мышц могут привести к переломам длинных трубчатых костей и позвонков, а также к вывихам.
