Эпилепсия у женщин
Самостоятельную проблему представляет эпилепсия у женщин. Перечислим только основные аспекты: пубертат, менструальный цикл, беременность, оральные контрацептивы, плод, роды, младенец, антиэпилептические препараты (АЭП). При этом отношения многих из перечисленных аспектов между собой и с проблемой самой эпилепсии сложны, например пубертат и припадки, припадки и пубертат. У больных эпилепсией женщин гормональные нарушения более часты, чем в популяции [ Morrel ea 1997 , Patsalos ea 1991 ]. И в то же время АЭП, которые могут устранять припадки, нередко сами вызывают гормональные нарушения, в частности менструального цикла, поликистоз яичников и др. Проведенные в нашем коллективе исследования гормонального статуса женщин с катамениальной эпилепсией, нарушениями и без нарушений менструального цикла выявили существенные расстройства системы гипоталамус-гипофиз-половые гормоны ( эстрадиол , прогестерон , тестостерон ) [ Власов ea 1999 ].
Перименструальные припадки. Иногда припадки учащаются перед менструацией или во время нее. Это может быть обусловлено повышением возбудимости нейронов под действием эстрогенов и прогестерона или снижением эффективности противосудорожных средств вследствие изменения их связи с белками. Для профилактики припадков за 7-10 сут до менструации назначают ацетазоламид в дозе 250- 500 мг/сут. Препарат отменяют после прекращения выделений. Иногда вместо этого увеличивают дозу противосудорожного средства или назначают пероральные контрацептивы.
Беременность . В практическом плане важно, что больные эпилепсией женщины, как правило, могут беременеть и рожать естественным путем. Самовольная или рекомендуемая акушером-гинекологом отмена АЭП или снижение их доз недопустимы без согласования с лечащим эпилептологом и часто бывает причиной срыва медикаментозной ремиссии. Будущую мать надо заранее готовить к беременности, чтобы свести к минимуму риск неблагоприятного влияния АЭП на плод: избегать полипрагмазии и назначения максимальных доз препаратов. При дозах карбамазепинов не более 600 мг/сут мы не наблюдали негативного действия на потомство. Если вальпроат единственно эффективен, его следует оставить в дозе не более 15 мг/кг. Женщинам, планирующим беременность, следует уже до нее назначить фолиевую кислоту в дозе 4-5 мг/сут [ Morrel ea 1997 ]. При неконтролируемой беременности, если нет намерения ее прерывать, фолиевую кислоту следует назначать буквально в первые дни установления беременности. Беременную следует предупредить, что у новорожденного может возникнуть синдром вялого ребенка или гипервозбудимости, обычно в виде преходящих явлений.
У большинства больных эпилепсией беременность и роды протекают без осложнений, хотя в целом риск последних повышается. Частота припадков во время беременности не меняется примерно у 50% больных, возрастает у 30% и снижается у 20%. Такие изменения могут объясняться влиянием гормональных сдвигов на ЦНС, особенностями фармакокинетики противосудорожных препаратов во время беременности (например, ускорением метаболизма препаратов в печени, изменением связи препаратов с белками плазмы) и невыполнением рекомендаций врача. Поэтому во время беременности чаще осматривают больных и следят за сывороточной концентрацией противосудорожных средств. При учащении приступов или усилении побочных эффектов препарата определяют уровень свободной фракции.
Врожденные аномалии отмечаются у 5-6% детей, чьи матери страдают эпилепсией, и у 2-3% детей, родившихся у здоровых матерей. Возрастание числа врожденных аномалий отчасти объясняется тератогенным действием противосудорожных средств . Риск врожденных аномалий повышается при использовании нескольких препаратов (например, при применении трех препаратов врожденные аномалии наблюдаются у 10% детей). Синдром, включающий лицевые аномалии (в том числе расщелину губы и неба ), пороки сердца , гипоплазию пальцев и дисплазию ногтей , был впервые описан при приеме фенитоина . В настоящее время показано, что такие же аномалии возникают и при приеме других противосудорожных средств первого ряда ( карбамазепина и вальпроевой кислоты ). Кроме того, карбамазепин и вальпроевая кислота увеличивают риск дефектов нервной трубки до 1-2% (по сравнению с 0,5-1% среди населения в целом). Тератогенное действие новых противосудорожных средств изучено недостаточно.
Поскольку припадки во время беременности представляют большую опасность для матери и для плода, чем тератогенное действие препарата, противосудорожную терапию продолжают. При этом назначают как можно более низкую дозу наиболее эффективного препарата, особенно в I триместре беременности.
Поскольку противосудорожные средства могут вызывать дефицит фолиевой кислоты (возможная причина дефектов нервной трубки), больным назначают фолиевую кислоту в дозе 1-4 мг. Однако эффективность такой терапии не доказана.
Фенитоин , фенобарбитал и примидон вызывают индукцию микросомальных ферментов печени, тем самым приводя к временной и обратимой недостаточности витамин-К-зависимых факторов свертывания почти у 50% новорожденных. Хотя кровоизлияния при этом редки, за 2 нед до родов назначают менадион в дозе 20 мг/сут внутрь, а новорожденному вводят 1 мг фитоменадиона в/м.
Естественное вскармливание. Противосудорожные средства в разной степени проникают в грудное молоко. Концентрация этосуксимида в грудном молоке составляет 80% его сывороточной концентрации, фенобарбитала - 40-60%, карбамазепина - 40%, фенитоина - 15%, вальпроевой кислоты - 5%. Поскольку естественное вскармливание для новорожденного чрезвычайно важно, а длительное неблагоприятное воздействие противосудорожных средств на ребенка не доказано, рекомендуют продолжать кормление грудью, несмотря на прием препаратов. На искусственное вскармливание переходят только в том случае, если неблагоприятное воздействие препаратов на ребенка (проявляющееся, например, сонливостью или вялым сосанием ) несомненно.
