Ишемический инсульт, обусловленный атеросклерозом: хирургическая профилактика
При атеросклеротической окклюзии хирургическая профилактика инсульта обычно сводится к каротидной эндартерэктомии. При этом удаляют атеросклеротические бляшки из устья внутренней сонной артерии . В США ежегодно выполняют около 100000 таких операций. При поражении проксимальной части общей сонной артерии , а также подключичной артерии и позвоночной артерии операции проводят редко. Создание анастомозов между вне- и внутричерепными артериями при неоперабельной окклюзии внутренней сонной артерии не эффективно.
При стенозе сонной артерии каротидная эндартерэктомия показана не всегда. Целесообразность операции определяется наличием у больного сопутствующих заболеваний и опытом хирурга. Во многих клиниках частота инсультов и смерти в периоперационном периоде достигает 6-8% и 1-3% соответственно. В таких случаях каротидная эндартерэктомия явно нецелесообразна.
I. Стеноз , проявляющийся клинически. В исследовании NASCET и в "Европейском испытании каротидной эндартерэктомии" ( ECST ) было показано, что каротидная эндартерэктомия дает явный положительный эффект при стенозе сонной артерии более 70%. По данным NASCET , при консервативном лечении инсульт в ближайшие 2 года развивался у 26% таких больных, а при сочетании консервативного и хирургического лечения - только у 9%. Таким образом, каротидная эндартерэктомия по сравнению с консервативным лечением предотвращает инсульт у 17 из 100 больных за 2 года. В то же время суммарный риск инсульта и смерти в периоперационном периоде (1 мес) составляет 5,8%, а в течение 1 мес при консервативном лечении - 3,3%. Если исключить инсульт с минимальными неврологическими нарушениями, то суммарный риск инсульта и смерти при хирургическом лечении больше, чем при консервативном, на 1,2% (2,1 и 0,9% соответственно), а летальность - на 0,3% (0,6 и 0,3%). В крупных клиниках результаты будут такими же, если больных для хирургического лечения тщательно подбирают, а операция выполняется опытными хирургами.
Анализ отдельных подгрупп больных показал, что риск ипсилатерального инсульта определяется степенью стеноза . Так, по данным NASCET , каротидная эндартерэктомия в целом снижает риск инсульта на 17%, причем при стенозе 90-99% риск уменьшается на 26%, а при стенозе 70-79% - на 12%. Риск ипсилатерального инсульта при гемодинамически значимом стенозе в течение двух лет составляет 26%, в течение года - 13%. Степень стеноза не влияет на количество операционных осложнений и смертельных исходов.
Решение об операции принимают с учетом таких факторов, как основные клинические проявления (например, поражение полушария головного мозга или поражение сетчатки ), сопутствующие заболевания, степень стеноза артерии, а также периоперационная летальность и частота тяжелых осложнений в данной клинике. Операция показана, если имеются многочисленные факторы риска атеросклероза, очаговые неврологические симптомы , свидетельствующие о поражении полушария головного мозга, тяжелый стеноз соответствующей внутренней сонной артерии, а риск смерти и тяжелых осложнений не превышает 6%. В таких случаях вероятность инсульта при консервативном лечении значительно превышает риск операционных осложнений. Напротив, при немногочисленных факторах риска атеросклероза, бессимптомном умеренном стенозе одной внутренней сонной артерии и риске смерти и тяжелых осложнений, превышающем 6%, каротидная эндартерэктомия противопоказана.
Таким образом, в настоящее время доказано, что по крайней мере у каждого четвертого больного, страдающего гемодинамически значимым стенозом сонной артерии и перенесшего преходящую ишемию мозга или инсульт , в ближайшие 2 года разовьется повторный инсульт, несмотря на устранение факторов риска и лечение аспирином . Этим больным показана каротидная эндартерэктомия при условии, что операция будет проведена опытным хирургом. Однако у некоторых больных со стенозом 70% и более риск повторного инсульта или операционных осложнений может быть существенно выше или, наоборот, ниже, чем в среднем в данной группе.
По данным исследования ECST , при стенозе не более 29% риск ипсилатерального инсульта очень мал и не уменьшается после операции. Целесообразность каротидной эндартерэктомии при стенозе 30-69% пока не известна и продолжает изучаться в исследованиях NASCET и ECST .
II.Бессимптомный стеноз. "Исследование бессимптом ного стеноза сонной артерии" ( ACAS ) показало, что бессимптомные стенозы внутренней сонной артерии 60% и более реже приводят к инсульту, чем такие же стенозы, проявляющиеся клинически. Были отобраны более 1600 больных, часть из которых лечили только медикаментозно, тогда как у других такое же медикаментозное лечение сочетали с каротидной эндартерэктомией. Суммарный риск ипсилатерального инсульта и тяжелых осложнений операции (инсульта и смерти) в течение 5 лет в группе перенесших эндартерэктомию составил 5,1%, тогда как в группе больных, получавших только консервативное лечение, - 11%. Иными словами, относительный риск в первой группе на 53% ниже, чем во второй. Однако абсолютный риск оказался меньше всего на 5,9% за 5 лет, или на 1,2% ежегодно. Если учитывать только тяжелые инсульты или смерть, то относительный риск снижается на 43%, а абсолютный - на 2,6%, или на 0,5% ежегодно. Эти различия статистически не достоверны. Существенных различий между эффективностью каротидной эндартерэктомии при умеренном (60- 80%) и тяжелом бессимптомных (80-99%) стенозах не получено.
У части оперированных больных инсульт развился в результате предоперационной ангиографии. Применение УЗИ и магнитно-резонансной ангиографии вместо обычной ангиографии снизят распространенность этого осложнения и, следовательно, смертность.
Таким образом, каротидная эндартерэктомия несколько снижает риск инсульта при бессимптомном стенозе сонной артерии по сравнению с консервативным лечением, однако это преимущество минимально. Поэтому при бессимптомном стенозе обычно рекомендуют устранить факторы риска и принимать аспирин (325 мг/сут).
III.Заключение. Объективные данные об эффективности каротидной эндартерэктомии у разных групп больных чрезвычайно важны, особенно если учесть, что это довольно дорогостоящее лечение. По данным NASCET , абсолютный риск инсульта после каротидной эндартерэктомии снижается на 17%. Это означает, что на каждые шесть операций приходится один предотвращенный инсульт. Риск тяжело го инсульта и смерти снижается на 10,1%; следовательно, чтобы предотвратить одно такое осложнение, необходимы 10 операций. Большинство считают такое соотношение приемлемым. Однако в отдельных группах больных цена бывает слишком высока. Например, в исследовании ACAS каротидная эндартерэктомия уменьшала абсолютный риск инсульта только на 1,2% в год. Следовательно, чтобы предотвратить один инсульт, потребуется 85 операций, а чтобы предотвратить тяжелый инсульт или смерть - 192 операции.
Средняя стоимость одной каротидной эндартерэктомии в США составляет 15000 долларов. Ежегодно выполняется около 100000 таких операций. Таким образом, ежегодно на эти операции затрачивается 1,5 млрд долларов. Это, безусловно, нужно принимать во внимание при выборе тактики лечения, особенно учитывая распространенность стеноза сонных артерий. Однако показания к операции определяются прежде всего соотношением вероятностей инсульта и операционных осложнений.
Исследования, посвященные каротидной эндартерэктомии, показали, что атеросклероз сонных артерий часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В половине или даже двух третях случаев больные со стенозами сонных артерий умирают от заболеваний сердца, тогда как от инсульта умирают лишь 5% больных с бессимптомным стенозом и 20% больных со стенозом, проявляющимся клинически. Все эти больные получали аспирин и лечение, направленное на устранение факторов риска атеросклероза. Оптимальные методы обследования и профилактики заболеваний сердца у таких больных неизвестны.
