Ишемический инсульт, обусловленный атеросклерозом головы: антикоагулянты
Ишемический инсульт, обусловленный атеросклерозом головы: антикоагулянты.
Роль антикоагулянтов при нарушениях мозгового кровообращения на фоне атеросклероза артерий головы до конца не изучена. Контролируемые проспективные испытания показали, что антикоагулянты не влияют на частоту инсультов и летальных исходов у больных с преходящими ишемиями мозга . Однако ни в одном из этих испытаний число больных не было достаточно для того, чтобы считать результаты достоверными.
Гепарин широко используется для лечения нарастающих и недавно развившихся преходящих ишемий мозга. Однако контролируемых исследований, доказывающих его эффективность, не проводилось. Поэтому гепарин используется на основании теоретических данных, а также в связи с его эффективностью при инфаркте миокарда и прогрессирующем инсульте . При прогрессирующем инсульте очаг инфаркта увеличивается в течение нескольких часов или 1-2 сут. Прогрессируют около 20% инсультов в каротидном бассейне и еще больше - в вертебробазилярной системе . Например, через несколько часов после начала заболевания может выявляться лишь легкая афазия и правосторонний гемипарез . Однако уже на следующее утро неврологическая симптоматика может нарасти до выраженной афазии и правосторонней гемиплегии . Предсказать прогрессирование инсульта невозможно, поэтому многие врачи в остром периоде заболевания профилактически вводят гепарин всем больным с минимальными неврологическими нарушениями.
Небольшое контролируемое испытание показало, что гепарин не предотвращает прогрессирование тромботического инсульта . Между тем гепарин у таких больных продолжают использовать.
Частота кровотечений после 7-дневного курса гепарина составляет 10%, причем в 2% случаев развиваются тяжелые кровотечения. Таким образом, целесообразность назначения гепарина остается сомнительной.
Одно из исследований показало значительное снижение смертности и инвалидизации при введении в остром периоде инсульта низкомолекулярного гепарина - надропарина . Препарат вводили п/к в течение 10 сут. Однако прежде чем рекомендовать этот препарат для широкого применения, нужны подтверждения его эффективности.
Продолжаются исследования, направленных на изучение эффективности гепарина , в том числе низкомолекулярного, при ишемическом инсульте : "Международное исследование инсульта" ( IST ) и "Испытание эффективности препарата 10172 в остром периоде инсульта" ( TOAST ).
В остром периоде инсульта сначала вводят 3000-5000 ед гепарина в/в струйно, а затем начинают в/в инфузию со скоростью 600-1000 ед/ч. Во время лечения АЧТВ не должно превышать норму более чем в 2 раза. Такое лечение продолжают 2-5 сут. При этом больного регулярно осматривают, чтобы не пропустить геморрагические осложнения. Решают вопрос о необходимости каротидной эндартерэктомии или длительного лечения непрямыми антикоагулянтами или антиагрегантами. Если выбирают непрямые антикоагулянты, то назначают варфарин . Гепарин отменяют, если MHO становится равным 3,0.
Имеются данные, подтверждающие целесообразность длительного применения варфарина для профилактики тромботического инсульта . Роль непрямых антикоагулянтов в профилактике инсульта и ограничении его прогрессирования изучается в двух крупных исследованиях: "Испытание методов профилактики инсульта при обратимой ишемии" ( SPIRIT ) и "Испытание варфарина и аспирина для профилактики повторного инсульта" ( WARSS ). Возможно, результаты этих исследований позволят выбрать оптимальную профилактику для разных групп больных.
