Ишемический инсульт: внутренняя сонная артерия
Атеросклероз внутренней сонной артерии наиболее выражен на протяжении первых 2 см от ее устья и нередко распространяется вниз, в общую сонную артерию . Поражается преимущественно задняя стенка сосуда. Типичные проявления - преходящая ишемия мозга или малый инсульт вследствие артериоартериальной эмболии или, реже, тяжелого стеноза . Атеросклероз сифона внутренней сонной артерии, хоть и редко, также может стать причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. Патогенез и клиническая картина не отличаются от таковых при поражении внечерепной части сосуда.
Эмболы , отрывающиеся от изъязвленной или стенозирующей атеросклеротической бляшки , могут вызывать окклюзию глазной артерии , средней мозговой артерии или ее ветвей, реже - передней мозговой артерии . Небольшие тромбоцитарные эмболы, попадая в глазную артерию, вызывают преходящую монокулярную слепоту . Более крупные эмболы, состоящие из тромбоцитов и фибрина, могут закупоривать крупные и средние ветви средней мозговой артерии , вызывая инфаркты в области чечевицеобразного ядра , белого вещества полушарий головного мозга , коры . Если коллатеральный кровоток через менингеальные ветви хорошо развит, могут возникать только глубоко расположенные инфаркты ( рис. 366.1 , А). Крупные эмболы могут частично закупоривать просвет большой артерии , перемещаться или растворяться, вызывая волнообразную смену улучшений и ухудшений ( прогрессирующий инсульт ).
Иногда изъязвленная бляшка в области бифуркации общей сонной артерии может быть единственной причиной инсульта, однако чаще обнаруживают стеноз на 50% и более. Если у больного с инсультом или преходящей ишемией мозга обнаружена лишь атеросклеротическая бляшка без существенного сужения просвета сосуда, то следует исключить кардиогенную эмболию . Атеросклеротические бляшки в местах отхождения крупных сосудов от дуги аорты , хоть и редко, также могут служить источником эмболов , приводящих к инсульту или преходящей ишемии мозга.
Если причина инсульта - снижение кровотока вследствие стеноза артерии, то можно предположить, что коллатеральный кровоток в виллизиевом круге недостаточен.
Клиническая картина зависит от того, что служит причиной ишемического инсульта - тромбоз , эмболия или стеноз . Чаще всего поражается кора головного мозга в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии . При сохранном кровотоке в виллизиевом круге окклюзия внутренней сонной артерии может протекать бессимптомно. Если тромб распространяется в среднюю мозговую артерию или в нее попадает эмбол , то клиническая картина соответствует таковой при окклюзии проксимальной части средней мозговой артерии . Иногда при окклюзии внутренней сонной артерии возникают обширные инфаркты белого вещества и коры. При одновременной окклюзии устьев передней мозговой артерии и средней мозговой артерии развиваются абулически-акинетический синдром или сопор , гемиплегия и гемианестезия , а также афазия или анозогнозия . Если задняя мозговая артерия отходит непосредственно от внутренней сонной артерии (редкая аномалия - фетальная задняя мозговая артерия ), то возможна и ее окклюзия с развитием ишемического инсульта в зоне ее кровоснабжения ( рис. 366.5 и рис. 366.6 ).
Помимо ипсилатерального полушария головного мозга внутренняя сонная артерия посредством глазной артерии снабжает зрительный нерв и сетчатку . В 25% случаев инсульту в бассейне внутренней сонной артерии предшествует преходящая монокулярная слепота . При этом внезапно появляется тень, пересекающая поле зрения сверху вниз или тень, пересекающая поле зрения снизу вверх , затуманивается зрение , или выпадает верхняя половина поля зрения или выпадает нижняя половина поля зрения . В большинстве случаев эти симптомы держатся не более нескольких минут. Реже нарушение кровообращения в глазной артерии или центральной артерии сетчатки сопутствует инсульту.
При атеросклеротическом стенозе бифуркации сонной артерии , проявляющемся лишь сосудистым шумом , прогноз неоднозначен. Доказано, что чем больше степень стеноза, тем выше риск инсульта. Так, при стенозе более 75% возрастает риск эмболического инсульта . Снижение кровотока при стенозе может не проявляться клинически за счет коллатерального кровотока в виллизиевом круге . Однако в области стеноза возможно образование тромба с последующей нарастающей окклюзией или артериоартериальной тромбоэмболией .
О тяжелом стенозе часто свидетельствует высокочастотный шум над сонной артерией, ослабевающий в диастолу . По мере нарастания стеноза и уменьшения кровотока дистальнее места сужения шум ослабевает и при окклюзии полностью исчезает.
