Ишемический инсульт: позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии
Позвоночная артерия начинается от подключичных артерий и делится на четыре сегмента. Первый продолжается от устья артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка позвонка С5 или С6; второй проходит через отверстия поперечных отростков позвонков С6-С2; третий - выходит из поперечного отверстия, огибает заднюю дугу атланта и проходит через твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия ; четвертый продолжается до слияния с другой позвоночной артерией и формирования базилярной артерии .
Ветви к стволу головного мозга и мозжечку отходят только от четвертого сегмента.
Задняя нижняя мозжечковая артерия (ветвь позвоночной артерии) снабжает латеральную часть ствола головного мозга и нижнюю поверхность мозжечка . Между вторым сегментом позвоночной артерии, восходящей шейной артерией , щитовидно-шейным стволом и затылочной артерией (ветвью наружной сонной артерии ) имеются анастомозы .
Атеросклероз преимущест венно развивается в первом и четвертом сегментах позвоночны х артерий. Даже значительный стеноз первого сегмента позвоночной артерии редко приводит к инсульту благодаря описанным выше анастомозам и коллатеральному кровотоку по второй позвоночной артерии. При атрезии одной позвоночной артерии и атеросклеротическом поражении устья другой коллатеральный кровоток также осуществляется через эти анастомозы и ретроградно - из базилярной артерии через заднюю соединительную артерию ( рис. 366.2 и рис. 366.6 ). Тем не менее снижение кровотока в вертебробазилярной системе может приводить к преходящей ишемии мозга ; кроме того, в проксимальной части базилярной артерии или в дистальной части позвоночной артерии может развиваться тромбоз .
При окклюзии подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной артерии физические упражнения левой рукой вызывают ретроградный ток крови по позвоночной артерии в дистальную часть подключичной. При этом возможна преходящая ишемия мозга в вертебробазилярной системе - синдром подключичного обкрадывания . Инсульт при этом бывает редко.
Атеросклеротическая бляшка в четвертом сегменте позвоночной артерии может располагаться до или после отхождения задней нижней мозжечковой артерии, а также в месте соединения с позвоночной артерией другой стороны. При окклюзии позвоночной артерии проксимальнее задней нижней мозжечковой артерии возможен инфаркт латеральной части продолговатого мозга и задненижней поверхности мозжечка .
Второй и третий сегменты позвоночной артерии редко поражаются атеросклерозом. Повреждение артерии в этих отделах обычно обусловлено ее расслаиванием, фибромышечной дисплазией или, реже, сдавлением остеофитами.
Преходящая ишемия мозга при недостаточности кровообращения в позвоночных артериях проявляется головокружением , в том числе вестибулярным головокружением , онемением ипсилатеральной половины лица , онемением контралатеральных конечностей , диплопией , охриплостью , дизартрией и дисфагией . Гемипарез развивается редко.
Инфаркты чаще всего поражают латеральную поверхность продолговатого мозга и, иногда, задненижнюю поверхность мозжечка ( латеральный синдром продолговатого мозга , синдром Валленберга ). Клиническая картина представлена на рис. 366.7 . В большинстве случаев этот синдром обусловлен окклюзией ипсилатеральной позвоночной артерии, реже - задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз пенетрирующих ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии проявляется неполным латеральным синдромом продолговатого мозга .
Изредка наблюдается медиальный синдром продолговатого мозга . При этом поражаются пирамиды продолговатого мозга и развивается контралатеральный гемипарез без вовлечения лицевой мускулатуры. При поражении медиальной петли и подъязычного нерва на контралатеральной стороне нарушается проприоцептивная чувствительность , а на ипсилатеральной развивается парез мышц языка .
Ишемический инсульт мозжечка сопровождается повышением давления в задней черепной ямке (из-за отека в области инфаркта) и поэтому может приводить к внезапной остановке дыхания. Сонливость , патологические разгибательные рефлексы , дизартрия и двусторонняя слабость лицевых мышц могут отсутствовать или появляться незадолго до остановки дыхания. Единственными предвестниками этого осложнения бывают неустойчивость при ходьбе , головокружение , тошнота и рвота .
