Ишемический инсульт: средняя мозговая артерия
В отличие от окклюзии внутренней сонной артерии , окклюзия проксимальной части средней мозговой артерии или одной из ее крупных ветвей обычно обусловлена не ее атеросклерозом , а эмболией из иных источников; если же атеросклеротические бляшки и имеются, они редко располагаются дальше первой бифуркации средней мозговой артерии . Поскольку средняя мозговая артерия отходит от виллизиева круга (то есть располагается по отношению к нему дистально), коллатеральный кровоток в участках, снабжаемых ее ветвями, осуществляется не через этот круг, а через мелкие корковые ветви зон смежного кровоснабжения и менингеальные ветви передней мозговой артерии и менингеальные ветви задней мозговой артерии .
Корковые ветви средней мозговой артерии снабжают верхнелатеральную поверхность полушарий головного мозга за исключением:
- полюса лобной доли и полоски в области верхнемедиальной поверхности лобной доли (снабжаются передней мозговой артерией ) и
- нижних извилин височной доли и затылочной доли (снабжаются задней мозговой артерией ) ( рис. 366.3 ).
От проксимальной части средней мозговой артерии отходят пенетрирующие артерии , снабжающие скорлупу , наружную часть бледного шара , заднюю ножку внутренней капсулы выше плоскости, проведенной через верхнюю границу бледного шара , прилегающие участки лучистого венца , а также тело и верхнелатеральные отделы головки хвостатого ядра . В сильвиевой борозде средняя мозговая артерия в большинстве случаев делится на верхнюю и нижнюю ветви. Нижняя ветвь снабжает нижние отделы коры теменной доли и височную долю , верхняя - лобную долю и верхние отделы теменной доли ( рис. 366.4 ). Кровоснабжение теменной доли очень вариабельно. Примерно у двух третей лиц область выше угловой извилины снабжается нижней ветвью средней мозговой артерии.
При окклюзии средней мозговой артерии до ее разделения нарушается кровоснабжение в бассейне как пенетрирующих артерий , так и корковых ветвей . В этом случае при недостаточности коллатерального кровообращения развиваются контралатеральный гемипарез и гемианестезия и гомонимная гемианопсия . При поражении доминантного полушария присоединяется тотальная афазия , недоминантного - апрактоагнозия и анозогнозия ( рис. 366.4 ). Возможна дизартрия .
Обширный инсульт в бассейне всей средней мозговой артерии чаще всего обусловлен окклюзией ствола этого сосуда тромбоэмболом. При хорошем коллатеральном кровотоке через корковые ветви, а также при вариантах строения средней мозговой артерии очаг инсульта может быть меньше. Другие причины - неполная окклюзия ствола средней мозговой артерии эмболом, растворение эмбола и его смещение дистально. При этом возможно волнообразное нарастание нарушений ( прогрессирующий инсульт ).
При окклюзии отдельных ветвей средней мозговой артерии возможен монопарез кисти или монопарез всей руки либо парез мимической мускулатуры в сочетании с моторной афазией и иногда с парезом руки . Сочетание пареза , анестезии и моторной афазии позволяет предположить окклюзию проксимального отдела верхней ветви средней мозговой артерии и обширный инфаркт в области лобной доли и теменной доли ( рис. 366.4 ). Если развивается корковая сенсорная афазия ( афазия Вернике ) без пареза, то можно предположить окклюзию нижней ветви средней мозговой артерии, снабжающей кору височной доли доминантного полушария ( рис. 366.4 ). Отличительные черты такой афазии - парафазия , непонимание устной речи и непонимание письменной речи . Она часто сочетается с контралатеральной гомонимной гемианопсией или нижнеквадрантной гемианопсией . При поражении нижней ветви средней мозговой артерии недоминантного полушария вместо афазии развивается пространственная агнозия или пространственная гемиагнозия .
