Невроз навязчивых состояний
Клиническая картина. Ранее считали, что невроз навязчивых состояний относительно редок. Однако, по полученным эпидемиологическим данным, в течение жизни им заболевают 2-3% людей. Характерны навязчивые мысли и навязчивые действия , нарушающие повседневную активность больного. Типичные проявления - страх инфекции (в результате - навязчивое мытье рук ), навязчивый счет , навязчивые проверки (например, закрыта ли дверь). Степень нарушения повседневной активности может быть различной, однако в любом случае общая продолжительность навязчивых мыслей и навязчивых действий составляет более 1 ч в сутки, и они носят характер психологической защиты (например, облегчить тревогу, вызванную каким-либо подсознательным переживанием). Больные стараются скрыть свое заболевание, обычно из-за смущения по поводу содержания навязчивостей. Поэтому в беседе необходим целенаправленный расспрос, особенно если налицо объективные признаки навязчивостей: покрасневшая и натертая кожа на руках , участки с редкими волосами (при трихотилломании - навязчивом выдергивании волос ).
Неврозу навязчивых состояний могут сопутствовать тики .
Возраст начала заболевания - как правило, юношеский, нередко детский. Начало обычно постепенное, течение - волнообразное, однако в некоторых случаях расстройства поведения и социальная дезадаптация неуклонно прогрессируют.
Этиология и патогенез. Предполагают роль генетических факторов (у однояйцовых близнецов конкордантность по неврозу навязчивых состояний выше, чем у двуяйцовых; в семьях больных повышена частота не только невроза навязчивых состояний, но и синдрома Жиль де ла Туретта ). Чаще страдают мужчины и дети-первенцы.
Предполагают, что анатомо-физиологический субстрат навязчивостей - поражение лобно-подкоркового контура , включающего орбитальные отделы лобной доли , хвостатое ядро и бледный шар . Показано, что при неврозе навязчивых состояний уменьшено хвостатое ядро , имеются изменения в белом веществе лобных долей , усилен метаболизм глюкозы в орбитальных отделах лобных долей и головке хвостатого ядра . Считают, что хвостатое ядро играет важную роль в приобретении и сохранении привычек и навыков. Ослабление навязчивостей в ходе лечения коррелирует со снижением метаболизма в хвостатом ядре глюкозы .
ЛЕЧЕНИЕ. В США к применению при неврозе навязчивых состояний разрешены кломипрамин , флуоксетин и флувоксамин . Кломипрамин - препарат из группы трициклических антидепрессантов ; в дозах, необходимых для устранения навязчивостей (150-250 мг/сут), он оказывает выраженное М-холиноблокирующее и седативное действие, с чем связана его плохая переносимость. Флуоксетин (40-60 мг/сут) и флувоксамин (100-300 мг/сут) не менее эффективны, а их побочные эффекты слабее. Флувоксамин - ингибитор обратного захвата серотонина с уникальной химической структурой. Он метаболизируется микросомальными ферментами печени (как и флуоксетин ). Флувоксамин , по-видимому, специфически ингибирует изофермент IIIA4 цитохрома Р450 , поэтому его нельзя сочетать с препаратами, метаболизируемыми IIIA4 (например, терфенадином и астемизолом ), из-за риска опасных нарушений ритма сердца . В устойчивых случаях добавляют другие серотонинергические средства (например, буспирон ), нейролептики или бензодиазепины . По достижении терапевтического эффекта обычно показана длительная поддерживающая терапия.
Медикаментозное лечение существенно улучшает состояние лишь у 50-60% больных. Во многих случаях, особенно при длительных ритуалах, не менее действенна поведенческая терапия: ведение дневника (помогающее больному выявить провоцирующие факторы); постепенное наращивание контакта с этими факторами (провокация навязчивости); работа по дому, замещающая ритуальное поведение.
