Нервная система: неврологическое обследование, общие сведения
Несмотря на то что болезни нервной системы встречаются часто, многие врачи испытывают трудности в их диагностике и лечении. Это объясняется чрезвычайным разнообразием клинической картины этих заболеваний и, в ряде случаев, нарушением контакта с больным. Кроме того, неврологическое обследование занимает много времени, а правильный диагноз невозможен без знания анатомии нервной системы. Наконец, многие врачи не имеют достаточного опыта в диагностике заболеваний нервной системы, так как неврология все больше обосабливается от остальных разделов медицины.
Большинство больных с симптомами заболевания нервной системы сначала обращаются не к невропатологу, а к врачу общей практики. Так будет, по-видимому, и в будущем, поскольку в основе современной системы медицинской помощи находится именно врач общей практики, а узких специалистов, в том числе и невропатологов, становится все меньше. Знание неврологии для врачей общей практики особенно важно, если учесть появление эффективных методов лечения многих заболеваний нервной системы, что делает актуальной их своевременную диагностику. Существующие алгоритмы диагностики и лечения различных заболеваний нервной системы полезны только в том случае, если врач сможет правильно оценить клиническую картину заболевания.
При осмотре неврологического больного необходимо прежде всего понять, где именно поражена нервная система. Первые предположения возникают уже при сборе анамнеза. При дальнейшем обследовании они подтверждаются или опровергаются, и многие неясные вопросы проясняются. Собирая анамнез, определяют, какие отделы нервной системы необходимо исследовать более подробно. Например, оптокинетический нистагм нужно проверить у больного с левосторонним гемипарезом и апраксией одевания . В то же время это исследование совершенно неинформативно у больного с жалобами на жжение в стопах . При восходящих парезах и парестезиях прежде всего необходимо выяснить, поражены ли периферические нервы или спинной мозг. При миастении важно оценить переносимость длительных физических нагрузок, а не просто мышечную силу. Таким образом, правильно собранный анамнез позволяет выбрать оптимальный план неврологического обследования.
Топический диагноз позволяет сузить диагностический поиск и избежать серьезных ошибок. Например, при головокружении , диплопии и нистагме иногда возникает соблазн сразу поставить этиологический диагноз - " рассеянный склероз ". Однако начинать надо с топического диагноза (поражение ствола мозга), и тогда не будут пропущены, например, артериовенозные мальформации . Сочетание неврита зрительного нерва , нижнего спастического парапареза и атаксии также не всегда указывает на рассеянный склероз , а может встречаться и при нейросифилисе или дефиците витамина В12 - вполне излечимых заболеваниях.
Неврологическое обследование должно охватывать все отделы нервной системы от коры больших полушарий до нервов и мышц и оценивать все функции нервной системы, включая исследование психического статуса и простейших рефлексов. Искусство неврологического обследования приходит лишь с опытом. Ошибок удается избежать только при соблюдении четкой схемы обследования: сначала оценивается психический статус, затем функция черепных нервов, движения, рефлексы и чувствительность в руках, туловище и ногах и, наконец, координация движений и походка.
Цель неврологического обследования - поставить сначала топический, а затем клинический диагноз. Лишь после этого можно назначить лечение и сообщить больному и его родственникам о предполагаемом течении и прогнозе заболевания.
Полное неврологическое обследование необходимо, если есть признаки заболевания нервной системы. В противном случае ограничиваются кратким обследованием, включающим исследование зрачков, движений глаз, глазного дна, подвижности мимических мышц, речи, силы в конечностях, сухожильных и подошвенных рефлексов, болевой и вибрационной чувствительности в кистях и стопах, а также походки. Такое обследование занимает 3-5 мин.
Важно помнить о двух следующих правилах. Во-первых, лучше описать конкретные симптомы, чем пользоваться неопределенным медицинским термином (например, лучше отметить: "больной стонет при дотрагивании до грудины", чем "больной в состоянии оглушенности"). Во-вторых, если какие-либо симптомы возникают в определенных ситуациях, следует постараться эти ситуации воспроизвести. Например, если головокружение появляется при поднимании правой руки и повороте головы влево, больного просят проделать эти движения; если боль возникает при ходьбе, больного просят пройтись.
Иногда неврологическое обследование не выявляет никаких нарушений даже при тяжелых неврологических заболеваниях, например при эпилепсии или обмороках. В то же время неврологическое обследование больного в коме , особенно повторное, иногда может компенсировать отсутствие анамнеза и позволяет поставить диагноз.
