Сдавление спинного мозга опухолью: общие сведения
Различают экстра- и интрамедуллярные опухоли позвоночного канала. Экстрамедуллярные опухоли бывают эпидуральными или субдуральными. Большинство новообразований у взрослых располагаются эпидурально, поскольку чаще всего у них встречаются метастазы в тело позвонка, остистый и поперечный отростки или ножку дуги позвонка. Частое метастатическое поражение позвонков, видимо, объясняется склонностью солидных опухолей метастазировать в костный мозг и сравнительно высоким содержанием костного мозга в позвонках у пожилых. Новообразования забрюшинной области (прежде всего лимфомы , лимфогранулематоз и саркомы ) могут прорастать в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Первыми признаками таких опухолей бывают корешковая боль и другие симптомы повреждения корешка; сдавление спинного мозга развивается позже. Метастазируют в позвоночник почти все опухоли, но чаще всего позвоночник страдает при раке молочной железы , раке легкого , раке предстательной железы , раке почки , а также при лимфомах , лимфогранулематозе и миеломной болезни . Обычно поражается грудной отдел позвоночника, хотя рак предстательной железы и рак яичников чаще метастазирует в поясничный и крестцовый отделы. Видимо, это объясняется распространением опухолевых клеток гематогенно через внутреннее позвоночное венозное сплетение, расположенное эпидурально на передней поверхности спинного мозга.
Первый симптом опухоли - боль в спине . Она может быть ноющей и локализованной или острой и иррадиирующей; лишь в редких случаях боли нет либо она слабая. Боль свидетельствует о раздражении иннервированных болевыми рецепторами образований, главным образом надкостницы или мозговых оболочек. Боль усиливается при движениях, кашле или чихании и может будить больного по ночам. При впервые возникшей боли в спине, особенно в грудном отделе позвоночника, редко страдающем при остеохондрозе , всегда необходимо исключить метастазы в позвоночник. Как правило, боль на несколько недель или даже месяцев предшествует симптомам сдавления спинного мозга . Если последние появляются, то они прогрессируют и могут быстро нарастать. Лечение бывает эффективным лишь в том случае, когда сдавление спинного мозга отсутствует или выражено умеренно. Если парезы сохраняются более 48 ч, то они становятся необратимыми, что еще раз подчеркивает необходимость своевременной диагностики и лечения эпидуральных метастазов.
Рентгенография и сцинтиграфия позвоночника малоинформативны: не выявляются 15-20% метастазов в позвоночник, а также паравертебральные новообразования, распространяющиеся в эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия. Установить локализацию и распространенность опухоли позволяет МРТ ( рис. 373.2 ). В большинстве клиник МРТ полностью заменила КТ и миелографию при диагностике эпидуральных объемных образований. МРТ позволяет отличить злокачественные опухоли от других объемных образований, имеющих сходную клиническую картину (эпидурального абсцесса , туберкулемы или эпидуральной гематомы ). При МРТ на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала от метастазов в позвоночник ниже, чем от костного мозга. Опухоль накапливает гадолиний, поэтому при введении последнего интенсивность сигнала от метастазов становится такой же, как от костного мозга в норме. В отличие от инфекционного поражения метастазы, как правило, не распространяются на межпозвоночные диски. Тем не менее отличить метастазы от инфекции только на основании МРТ трудно.
Поскольку боли в спине и злокачественные новообразования встречаются часто, а возможность немедленно провести КТ или МРТ есть не всегда, рентгенолога предупреждают о том, насколько срочно необходимо исследование. Сдавление спинного мозга - показание к экстренной МРТ или КТ . При повреждении корешков без миелопатии исследование можно отложить на 24-48 ч. Боль в шее или боль в спине без признаков поражения корешков или спинного мозга позволяет провести МРТ или КТ через несколько суток. В 40% случаев поражение не ограничивается тем отделом позвоночника, поражение которого проявляется клинически, поэтому всегда показано исследование всего позвоночника.
