Боль в пояснице и ногах: анамнез и физикальное исследование
Знание особенностей разных видов боли, а также анатомии позвоночника позволяет уже при сборе анамнеза сформулировать предварительный диагноз.
Так, боль в пояснице, возникающая в покое и не связанная с позой , позволяет заподозрить опухоль , перелом позвоночника , инфекцию позвоночника или отраженную боль в позвоночнике при заболеваниях внутренних органов.
Боль в ноге, появляющаяся при ходьбе и стоянии и исчезающая в положении сидя или лежа, характерна для стеноза позвоночного канала .
Важны также особенности начала заболевания. Нельзя забывать, что после травмы, особенно производственной, больные иногда преувеличивают боль - либо с целью получения компенсации, либо в связи с психологическими особенностями.
Во всех случаях рекомендуется проводить общее обследование, в том числе ректальное исследование и обследование живота. Отраженная боль в пояснице усиливается во время пальпации живота , если она обусловлена панкреатитом или аневризмой брюшной аорты , или при перкуссии в области реберно-позвоночного угла, если она обусловлена пиелонефритом , заболеваниями надпочечников , переломом поперечных отростков позвонков L1-L2.
В норме позвоночник имеет шейный и поясничный лордоз, а также грудной кифоз ( рис. 16.2 ). При ряде заболеваний поясничный лордоз может усиливаться или, напротив, сменяться поясничным кифозом. Спазм глубоких мышц спины в поясничном отделе позвоночника сопровождается уменьшением поясничного лордоза. Возможно искривление позвоночника в сторону ( сколиоз ) или асимметрия глубоких мышц спины, что может указывать на их спазм. Напряжение глубоких мышц спины ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При повреждении позвонков пальпация или перкуссия их остистых отростков вызывает боль .
Спазм глубоких мышц спины вследствие раздражения чувствительных к боли образований позвоночника часто ограничивает наклоны вперед . При остеоартрозе поясничного отдела позвоночника сгибание в этом отделе ограничено и часто сопровождается болью , но сгибание в тазобедренных суставах обычно не изменено. При одностороннем поражении структур позвоночника или связанных с ним тканей наклон в сторону, противоположную поражению, приводит к натяжению поврежденных образований и боли. Переразгибание позвоночника (стоя или лежа) ограничено при сдавлении корешка или повреждении позвонков.
Иногда заболевания тазобедренного сустава имитируют поражение поясничного отдела позвоночника. Первый признак заболевания тазобедренного сустава - ограничение внутренней ротации бедра . Пассивная внутренняя и наружная ротация ноги в тазобедренном суставе при согнутом коленном и тазобедренном суставах, а также поколачивание по пятке вытянутой ноги вызывают боль.
Пассивное поднимание вытянутой ноги приводит к натяжению корешков L5 и S1, а также седалищного нерва . Последний проходит по задней поверхности бедра. Натяжение корешков и нерва еще усиливается, если при поднятой ноге произвести тыльное сгибание стопы. У здорового человека ногу можно поднять на 80* без болевых ощущений, хотя натяжение сухожилий в области подколенной ямки может ограничивать это движение.
Симптом Ласега считают положительным, если поднимание ноги сопровождается болью. Прием Ласега можно воспроизвести и в положении сидя. Боль локализуется в пояснице, ягодицах, по задней поверхности бедра или голени. Если поднимание одной ноги сопровождается болью в противоположной ягодице или ноге, то говорят о перекрестном симптоме Ласега. Этот симптом свидетельствует о повреждении нерва или повреждении корешка на стороне боли.
Симптом Вассермана проверяют, поднимая вытянутую ногу у лежащего на животе больного. При этом натягиваются корешки L2-L4 и бедренный нерв. Последний проходит по передней поверхности бедра. Если такое поднимание ноги вызывает характерную боль, симптом Вассермана считают положительным.
При неврологическом обследовании обращают внимание на слабость мышц, их атрофию, асимметрию сухожильных рефлексов или несоответствие их возрасту, нарушение чувствительности в ногах, а также признаки повреждения спинного мозга. Клинические признаки поражения различных корешков представлены в табл. 16.1 и табл. 16.2 .
