Боль в пояснице и ногах: грыжа межпозвоночных дисков
Грыжа межпозвоночных дисков - это частая причина хронической или рецидивирующей боли в пояснице и хронической или рецидивирующей боли в ноге . Обычно повреждаются межпозвоночные диски L4-L5 и L5-S1, реже - межпозвоночные диски верхнепоясничного отдела. Причина заболевания неизвестна. Возрастная дегенерация студенистого ядра и возрастная дегенерация фиброзного кольца не всегда сопровождается болью. При кашле, чихании или обычных движениях студенистое ядро выпячивается через ослабленную заднюю часть фиброзного кольца. В тяжелых случаях студенистое ядро прорывается через фиброзное кольцо, образуя грыжу. Возможно и выпадение фрагмента студенистого ядра в просвет позвоночного канала.
Симптомы разрыва межпозвоночного диска - боль (в том числе корешковая), вынужденное положение и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Корешковая боль позволяет предположить сдавление одного или нескольких корешков. Нарушение чувствительности ( парестезия , гипестезия , гиперестезия ) в зоне, соответствующей дерматому, снижение или отсутствие сухожильного рефлекса с одной стороны - более надежный признак повреждения корешка, чем корешковая боль. Двигательные нарушения ( парезы , фасцикуляции , атрофии мышц ) в зоне, соответствующей миотому, встречаются реже, однако также могут свидетельствовать о повреждении корешка.
Грыжа межпозвоночного диска обычно сопровождается сдавлением корешка с одной стороны ( рис. 16.4 ), но возможны и двусторонние повреждения. Последние развиваются при больших центральных грыжах, сдавливающих несколько корешков на одном уровне. Такие грыжи могут приводить к синдрому конского хвоста , сдавливая поясничные и крестцовые корешки. Чувствительные и двигательные нарушения, изменения рефлексов и локализация боли при поражении корешков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника представлены в табл. 16.1 .
Интерпретировать неврологические симптомы следует с осторожностью. Грыжа диска - не единственная причина повреждения корешка; сходные неврологические расстройства наблюдаются при эпидуральном абсцессе или опухоли .
Повышение температуры тела, постоянная боль, не связанная с положением тела, нарушение функции тазовых органов и другие признаки сдавления спинного мозга не характерны для грыжи межпозвоночного диска. Ахиллов рефлекс исчезает при двустороннем сдавлении корешков S1, но у пожилых может отсутствовать и в норме. Отсутствие сухожильного рефлекса и нарушения чувствительности встречаются как при повреждении корешка, так и при поражении нерва на любом уровне. Например, отсутствие коленного рефлекса может быть обусловлено не сдавлением корешка L4, а нейропатией бедренного нерва . Гипестезия на стопе и боковой поверхности дистальной части голени в большинстве случаев свидетельствует о нейропатии малоберцового нерва , а не о поражении корешка L5. Парестезия может выявляться в зоне иннервации как всего корешка, так и периферического нерва. Слабость может быть мнимой, когда больной прекращает движение из-за резкой боли, но возможен и истинный парез мышц, иннервированных поврежденным корешком. Отличить эти два состояния можно с помощью ЭМГ. Асимметричная атрофия мышц возникает при повреждении двигательного корешка, повреждении нерва, а также при длительном бездействии .
Дегенерация межпозвоночного диска без его выпячивания может проявляться болью в пояснице без иррадиации в ногу . Реже боль локализуется в ноге , а в пояснице отсутствует или выражена незначительно. В любом случае признаков сдавления корешка нет.
Диагноз не вызывает сомнений, когда имеются все признаки грыжи диска и сдавления корешка. Диагностика затрудняется при наличии лишь одного симптома, особенно если этот симптом - боль в пояснице. При МРТ можно рассмотреть сам позвоночник и окружающие его мягкие ткани и тем самым выявить причину боли в спине или определить оперативный доступ. МРТ - более ценный метод, чем рентгенография или миелография. Костные изменения, например в области межпозвоночного отверстия и бокового выпячивания позвоночного канала, видны и при КТ-миелографии.
Выделяют пять показаний для хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска:
- прогрессирующий парез вследствие поражения корешка;
- прогрессирующее повреждение нерва, подтвержденное ЭМГ и исследованием скорости распространения возбуждения по нервам;
- нарушение функции тазовых органов или другие признаки сдавления спинного мозга;
- инвалидизирующая корешковая боль , не проходящая под действием консервативного лечения и продолжающаяся более 4 нед;
- рецидивирующая инвалидизирующая корешковая боль, не проходящая под действием консервативного лечения.
Два последних критерия более субъективны.
