Гипотермия: лечение
Согревание может быть активным или пассивным, внутренним или внешним.
Самый простой и безопасный метод, с которого следует начинать лечение у большинства больных с легкой гипотермией, - это пассивное внешнее согревание (теплая одежда, одеяла и теплое помещение). При этом гипотермия устраняется за счет собственных механизмов теплопродукции; температура тела может повышаться на 0,5-2,0*С в час. Очень важно держать накрытой голову, поскольку через нее происходит 30% теплоотдачи.
Активное внешнее согревание состоит в применении внешних источников тепла (одеяла с электроподогревом, рефлекторы, теплые ванны). Согревать следует только грудную клетку, в противном случае возможны осложнения:
- Во-первых, расширение сосудов при воздействии тепла на кожу устраняет важный механизм поддержания АД при гиповолемии и может вызвать шок .
- Во-вторых, при расширении периферических сосудов холодная кровь поступает из них в центральный кровоток и еще больше снижает температуру ядра.
- Кроме того, возможны ожоги.
Внутреннее согревание можно осуществлять несколькими методами. Самый простой - это вдыхание увлажненного кислорода, нагретого до 42*С, через маску или эндотрахеальную трубку. При этом температура повышается на 1-2*С в час. Внутривенное введение жидкостей, нагретых до 40*С, а также промывание желудка, мочевого пузыря или толстой кишки теплыми растворами малоэффективно и не используется, если необходимо быстрое согревание. Перитонеальный и плевральный лаваж повышает температуру тела на 2-4*С в час; его применяют только в случае умеренной или тяжелой гипотермии при наличии нарушений гемодинамики, а также при неэффективности внешнего согревания.
Самый эффективный метод - это экстракорпоральное согревание крови при гемодиализе или искусственном кровообращении. Температура тела при этом повышается на 1-2*С каждые 3-5 мин. Его применяют только в самых тяжелых случаях гипотермии (например, при остановке кровообращения ) или при неэффективности перитонеального и плеврального лаважа. При гиповолемии вводят теплые изотонические растворы, например физиологический раствор или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Раствор Рингера с лактатом не применяют из-за нарушения метаболизма молочной кислоты при гипотермии.
Физические манипуляции следует ограничить; катетеризацию центральных вен, установку назогастрального зонда и интубацию трахеи выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать нарушения ритма сердца.
КЩР обычно само восстанавливается при согревании; лекарственные средства следует применять с осторожностью, так как при низких температурах изменяется их действие и замедляется элиминация. При подозрении на сепсис, пока нет результатов посева крови, назначают антибиотики широкого спектра действия .
При согревании снижается уровень глюкозы в крови. Инсулин теряет активность при температуре ниже 32*С, и его избыток при согревании может вызвать гипогликемию. Кроме того, при длительной дрожи истощаются запасы гликогена в мышцах, что также способствует гипогликемии . Следовательно, инсулин можно применять, только если гипергликемия сохраняется после согревания.
Во время согревания необходимо постоянно следить за уровнем калия. Гипокалиемия обычно устраняется сама по мере выхода калия из клеток, а гиперкалиемия может свидетельствовать о массивном некрозе тканей ( рабдомиолизе ), иногда - с почечной недостаточностью .
Очень важен мониторинг ЭКГ. Часто возникают предсердные аритмии , которые обычно проходят при согревании. Антиаритмические и вазопрессорные препараты можно применять только при нормальной температуре тела. Желудочковые аритмии при гипотермии устойчивы к лекарственным средствам и дефибрилляции. Препаратом выбора при фибрилляции желудочков является бретилия тозилат . При температуре ядра ниже 30*С проводят только одну попытку дефибрилляции. При остановке кровообращения одновременно начинают внутреннее согревание и реанимацию.
Иногда бывает трудно понять, обратима ли гипотермия. Тяжелая обратимая гипотермия, особенно при погружении в воду или утоплении, может выглядеть как смерть из-за апноэ , асистолии и отсутствия активности мозга.
Известен случай успешной реанимации 23-дневного ребенка с температурой тела 15,2*С. В общем, реанимацию при гипотермии следует продолжать до повышения температуры по крайней мере до 32*С или до стабилизации гемодинамики.
После того как состояние больного стабилизируется, выявляют и устраняют причины гипотермии. Гипотермия маскирует обычные проявления инфекции, поэтому при ней назначают антибиотики широкого спектра действия . Проводят интенсивное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений ( инфаркт миокарда , диабетический кетоацидоз , почечная и печеночная недостаточность , желудочно-кишечное кровотечение , панкреатит , рабдомиолиз и гипотиреоз ).
Профилактика гипотермии у представителей группы риска, например у пожилых людей, заключается в ношении теплой одежды и головного убора, обеспечении жильем, полноценном питании и отказе от алкоголя .
