Дефицит витамина B12: лечение
Помимо лечения основного заболевания (например, антибиотикотерапии при синдроме слепой петли ) обязательно проводят заместительную терапию препаратами витамина В12 . Поскольку дефицит почти всегда обусловлен нарушением всасывания, заместительную терапию проводят парентерально. Как правило, назначают цианокобаламин в/м. Если в/м введение противопоказано или больной отказывается от инъекций, препарат назначают внутрь, но тогда суточная доза должна быть 300-1000 мкг; это дорогое лечение, требующее к тому же постоянного наблюдения во избежание рецидивов.
В/м введение цианокобаламина начинают со 100 мкг/сут в течение недели. Затем частоту инъекций можно уменьшить. За первые 6 нед больному нужно ввести в общей сложности 2000 мкг цианокобаламина. После этого можно перейти на поддерживающий режим - 100 мкг цианокобаламина в/м 1 раз в месяц. Поддерживающее лечение проводят пожизненно.
При необходимости можно вводить повышенную дозу препарата с меньшей частотой (например, 1 мг каждые 2-4 мес), но риск рецидива при таком режиме значительно выше, чем при ежемесячном введении.
Лечение дает очень хорошие результаты. Вскоре после его начала, за несколько дней до появления изменений в мазке крови, у больного уменьшается слабость и улучшается самочувствие. Морфология клеток костного мозга начинает меняться с первых часов лечения. На 4-5-е сутки в крови появляется ретикулоцитоз . Примерно на 7-е сутки он достигает пика ( рис. 108.3 ), и в ближайшие несколько недель анемия исчезает. Если ретикулоцитоза нет или он меньше, чем можно было бы ожидать исходя из гематокрита, надо искать другие причины анемии (инфекцию, сопутствующий дефицит фолиевой кислоты , гипотиреоз ).
В процессе лечения могут быстро развиться гипокалиемия и задержка натрия . Возможен также тромбоцитоз .
Обычно бывает достаточно заместительной терапии, но у больных с тяжелой анемией гемодинамика может быть настолько нестабильной, что требуется экстренная трансфузионная терапия. Проводить ее надо очень осторожно, поскольку гиперволемия может легко спровоцировать у них тяжелую сердечную недостаточность . Переливают эритроцитарную массу, делают это медленно, тщательно наблюдая за состоянием больного. Начальная доза не должна превышать 100 мл. Во многих случаях этого оказывается достаточно для стабилизации гемодинамики, и в дальнейшем можно ограничиться одной заместительной терапией. Если необходимо, проводят обменное переливание, заменяя кровь больного эритроцитарной массой.
На фоне постоянной заместительной терапии должны исчезнуть все симптомы дефицита витамина В12 , за исключением неврологических. Их, как уже говорилось, не всегда удается устранить полностью.
При болезни Аддисона-Бирмера показано тщательное наблюдение, так как у этих больных повышен риск рака желудка .
