Немелкоклеточный рак легкого: отдаленные метастазы, лечение (0483)
При неоперабельном раке легкого прогноз в 70% случаев неблагоприятный. Выживаемость в значительной степени зависит от общего состояния. Половина больных, у которых показатель общего состояния по пятиступенчатой шкале ВОЗ соответствует 0 баллов (полностью активен), умирают через 34 нед, 1 баллу (ограничена работоспособность) - через 25 нед, 2 баллам (неработоспособен) - через 17 нед, 3 баллам (проводит в постели более 50% времени) - через 8 нед, 4 баллам (прикован к постели) - через 4 нед. Лечение сводится к поддерживающим мероприятиям, обезболивающим средствам и лучевой терапии. Лучевую терапию назначают при обтурационной пневмонии , кровохарканье , обструкции верхних дыхательных путей и синдроме верхней полой вены . Облучают первичную опухоль в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр в течение 2-4 нед. При этом кровохарканье проходит или облегчается у 84% больных; синдром верхней полой вены - у 80%; одышка и кашель - у 60%; ателектазы - у 23%; симптомы сдавления возвратного гортанного нерва - у 6%.
Можно проводить и профилактическое облучение опухоли, но если возможно тщательное наблюдение за больным, лучше не начинать лучевую терапию до появления симптомов.
При тампонаде сердца проводят перикардиоцентез с последующим облучением области сердца.
Метастазы в кости проявляются сильными болями; эффективность лучевой терапии при этом осложнении составляет 66%. При метастазах в головной и спинной мозг и поражении плечевого сплетения также проводят лучевую терапию. Если есть симптомы сдавления спинного или головного мозга, обычно одновременно назначают дексаметазон , 25-100 мг/сут внутрь в 4 приема. Дозу препарата быстро снижают до минимальной эффективной.
Метастазы в головной мозг нередко обнаруживают у больных с удаленной или излеченной с помощью лучевой терапии первичной опухолью (обычно аденокарциномой легкого ). Профилактическое облучение головы, а также раннее выявление метастазов с помощью КТ неэффективны.
Основа успешного паллиативного лечения рака легкого - своевременное выявление осложнений и незамедлительное начало лучевой терапии. К частым осложнениям относится опухолевый выпот в плевральную полость. Лучевая терапия для его лечения не требуется. При обильном выпоте проводят плевральную пункцию. Если выпот появился повторно, его удаляют, а в плевральную полость вводят склерозирующее средство, например доксициклин . Сначала через дренажную трубку вводят 15 мл 1% лидокаина , затем 50 мл физиологического раствора и только после этого - 500-750 мг доксициклина, растворенного в 100 мл физиологического раствора. Дренажную трубку пережимают и в течение 4 ч поворачивают больного с боку на бок, чтобы доксициклин равномерно распределился по всей плевральной полости. Дренаж удаляют через 24-48 ч (после того, как количество отделяемого станет меньше 100 мл/сут).
Для удаления выпота и введения в плевральную полость склерозирующих средств все шире применяют торакоскопию. При окклюзии бронха опухолью у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью , а также в том случае, когда окклюзия произошла вследствие рецидива опухоли, применение лучевой терапии нецелесообразно. Для восстановления проходимости бронха используют контактное облучение, фотодинамическую терапию , эндобронхиальное шинирование (установка стента в просвет бронха) или эндобронхиальное удаление опухоли с помощью ИАГ -неодимового лазера. Эффективность последнего метода достигает 80-90%, в том числе при рецидивах; вмешательство проводят под общей анестезией.
