Несеминомные опухоли яичка I стадии: лечение
Если после орхифуникулэктомии (при I клинической стадии, (см. " Герминогенные опухоли яичка: стадии заболевания ") лучевая диагностика и физикальное исследование не выявляют признаков заболевания, а уровни альфа-фетопротеина и ХГ в пределах нормы или снижаются с ожидаемой скоростью, проводят забрюшинную лимфаденэктомию по щадящей методике либо прибегают к выжидательной тактике (устанавливают наблюдение).
При I клинической стадии метастазы в регионарных лимфоузлах (II морфологическая стадия) находят у 20-50% больных. Тактика лечения - лимфаденэктомия или наблюдение - зависит от особенностей первичной опухоли. Если она не выходит за пределы яичка (Т1) и не прорастает лимфатические и кровеносные сосуды, приемлемы оба подхода. Если же сосуды поражены или опухоль прорастает белочную оболочку, семенной канатик или мошонку (Т2-Т4), забрюшинная лимфаденэктомия обязательна.
Придерживаясь этой тактики, излечивают более 95% больных.
При забрюшинной лимфаденэктомии удаляют регионарные лимфоузлы, дренирующие яичко. Во время стандартной операции (модифицированная двусторонняя забрюшинная лимфаденэктомия) иссекают единым блоком клетчатку с лимфоузлами от почечных сосудов до бифуркации аорты и ипсилатеральные подвздошные узлы. Основные осложнения этой операции - ретроградная эякуляция и бесплодие. Щадящая методика отличается тем, что во время операции находят и сохраняют поясничные внутренностные нервы . В результате эякуляция остается нормальной у 90% больных.
При I морфологической стадии показано наблюдение; лечение требуется только при рецидиве (10% случаев).
При поражении лимфоузлов показания к адъювантной химиотерапии определяют на основании размеров регионарных метастазов.
Выжидательная тактика после орхифуникулэктомии допустима, если опухоль не выходит за пределы яичка (Т1) и не прорастает лимфатические и кровеносные сосуды. В таких случаях частота регионарных метастазов составляет лишь 20-30%.
Понятно, что большая часть забрюшинных лимфаденэктомии будет проводиться напрасно.
Забрюшинная лимфаденэктомия и выжидательная тактика в контролируемых испытаниях не сравнивались, но данные всех крупных исследований свидетельствуют, что долгосрочный прогноз при обоих подходах одинаков. Однако выжидательная тактика оправдана только у больных, которые неукоснительно следуют врачебным рекомендациям.
Больным регулярно повторяют рентгенографию грудной клетки, КТ живота и определение опухолевых маркеров. В половине случаев рецидив наступает через 7 мес; поздние рецидивы (более чем через 2 года) - редкость. Для тех 70-80% больных, у которых опухоль не рецидивирует, никакого лечения поcле орхифуникулэктомии не требуется. Остальные при возникновении рецидива нуждаются в дополнительном лечении.
При опухолях стадий Т2-Т4 или прорастании опухолью лимфатических и кровеносных сосудов показана забрюшинная лимфаденэктомия по щадящей методике. Примерно в половине таких случаев во время операции выявляют II морфологическую стадию; эти больные обречены на рецидив.
