Рак толстой кишки: массовые обследования
Целесообразность массовых обследований объясняется тем, что при раннем выявлении небольшой локализованной опухоли шансы на излечение возрастают. В круг обследуемых должны быть включены лица, у которых родственники первой степени страдали раком толстой кишки. У таких людей риск рака толстой кишки повышен в 1,75 раза, а если возраст больного родственника на момент постановки диагноза был менее 60 лет, эта цифра еще выше.
Основным методом служит ректороманоскопия, так как более 60% опухолей, видимо, расположены в прямой и сигмоовидной кишке. Однако в последние несколько десятилетий наблюдается неуклонное снижение частоты опухолей прямой кишки и увеличение частоты опухолей нисходящей ободочной кишки. Это ставит под сомнение роль ректороманоскопии в раннем выявлении рака толстой кишки. В то же время в исследованиях "случай-контроль" показано, что массовые обследования с применением ректороманоскопии приводят к снижению летальности от рака прямой и сигмовидной кишки.
И тем не менее более перспективным методом представляется колоноскопия, позволяющая осмотреть толстую кишку вглубь на 60 см.
Большинство программ по раннему выявлению рака толстой кишки предусматривают пальцевое ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. Пальцевое ректальное исследование должно проводиться при любом осмотре каждого больного старше 40 лет - это самый простой метод выявления объемных образований прямой кишки. Исследование кала на скрытую кровь значительно упростилось с появлением тест-полосок (экспресс-вариант гваяковой пробы ). Однако роль тест-полосок в массовых обследованиях ограничена, так как примерно у половины больных раком толстой кишки кровь в кале этим методом не обнаруживается (в связи с периодическим характером кровотечения из опухоли).
В когортных контролируемых исследованиях экспресс-анализ на скрытую кровь оказывается положительным у 2-4% здоровых людей. При дальнейшем обследовании лишь у 5-10% из них обнаруживают рак толстой кишки и еще у 20-30% - полипы . Следовательно, у большинства людей с положительным экспресс-анализом на скрытую кровь рака толстой кишки нет. Однако таких больных обычно направляют на дальнейшее обследование, включающее ректороманоскопию, ирригоскопию или колоноскопию. Все эти исследования не только дороги и неприятны, но и сопряжены с риском (хотя и небольшим) осложнений. Расходы на эти исследования можно было бы оправдать, если бы хотя бы у части больных раннее выявление опухоли с помощью экспресс-анализа улучшало прогноз и увеличивало продолжительность жизни.
Ведутся проспективные исследования, посвященные этому вопросу. В одном из них, проводимом Миннесотским университетом и охватывающем 46000 человек, отмечено достоверное снижение смертности от рака толстой кишки среди лиц, проходящих ежегодное профилактическое обследование. Однако эта тенденция проявилась лишь спустя 13 лет после начала исследования, а само оно оказалось очень дорогим, поскольку всем лицам с положительным экспресс-анализом на скрытую кровь (большинство из которых, напомним, были здоровы) в дальнейшем проводилась колоноскопия. Таким образом, для проведения колоноскопии отбиралась довольно большая группа людей, и наблюдаемое снижение смертности вполне могло быть обусловлено не ежегодными экспресс-анализами, а ежегодной колоноскопией. Кроме того, в некоторых случаях во время колоноскопии проводилось иссечение аденоматозного полипа , что давало этой группе испытуемых дополнительные преимущества.
Итак, существующие методики массовых обследований несовершенны. Рекомендации, разработанные государственными органами здравоохранения и частными медицинскими организациями, нередко противоречат друг другу. Так, Американское общество по борьбе с раком рекомендует в отсутствие факторов риска рака толстой кишки проводить пальцевое ректальное исследование ежегодно, начиная с 40 лет, экспресс-анализ на скрытую кровь - ежегодно, начиная с 50 лет, и ректороманоскопию (предпочтительно гибким эндоскопом) - каждые 3-5 лет, начиная с 50 лет.
Эффективность колоноскопии как метода массовых обследований пока не изучалась.
Большие надежды возлагают на генодиагностику. Первым шагом в этом направлении может служить выявление мутаций протоонкогенов RAS в ДНК, выделенной из кала больных.
