Эритремия: клиническая картина (0463)
Первым проявлением заболевания иногда бывает спленомегалия . Однако чаще всего об эритремии заставляют думать высокий уровень гемоглобина и высокий гематокрит , которые характерны также для вторичных эритроцитозов . В отсутствие спленомегалии единственный симптом, позволяющий отличить эритремию от вторичных эритроцитозов, - зуд, возникающий после водных процедур .
Заболевание может сопровождаться неврологической симптоматикой - головокружением , шумом в ушах , головной болью , нарушениями зрения . Возможно также развитие систолической артериальной гипертонии .
В некоторых случаях первым проявлением эритремии служат тромбозы вен или тромбозы артерий . Особенно характерны тромбозы вен органов брюшной полости, в частности тромбоз печеночных вен. Последний, если развивается внезапно, чреват смертельным исходом.
Поскольку тромбоз печеночных вен служит основной причиной синдрома Бадда-Киари , у каждого больного с этим синдромом необходимо исключить эритремию.
К другим проявлениям эритремии относятся ишемия кончиков пальцев и кровоточивость (от легко возникающих кровоизлияний в кожу до носовых и желудочно-кишечных кровотечений ).
Из-за интенсивного кроветворения обмен веществ у больных часто повышен.
В силу отсутствия характерных хромосомных аномалий генетические методы исследования не позволяют отличить эритремию от вторичных эритроцитозов , которые после устранения вызвавшей их причины чаще всего исчезают ( табл. 111.1 ).
Провести дифференциальную диагностику между эритремией и вторичными эритроцитозами помогает изучение обмена эритропоэтина - основного регулятора эритропоэза .
Гликопротеидный гормон эритропоэтин у взрослых вырабатывается главным образом почками . Небольшое количество эритропоэтина синтезируется в печени .
Эритропоэтин способствует пролиферации и дифференцировке клеток эритроидного ростка, а также препятствует их апоптозу . Для выполнения последней функции концентрация эритропоэтина должна поддерживаться на определенном, постоянном для каждого человека уровне. До тех пор пока не нарушена оксигенация тканей, концентрация эритропоэтина, так же как и объем циркулирующих эритроцитов, остается постоянной.
Выработка эритропоэтина регулируется на уровне транскрипции его гена. Единственным физиологическим стимулом, увеличивающим количество синтезирующих эритропоэтин клеток, является гипоксия . Следовательно, ни выработка, ни метаболизм эритропоэтина от его концентрации в плазме не зависят.
Таким образом, при здоровых почках и печени содержание эритропоэтина в плазме позволяет косвенно судить о выраженности тканевой гипоксии.
Эритропоэтин - чрезвычайно активный гормон (он оказывает свое действие в пикомолярных концентрациях), небольшие колебания его концентрации в крови приводят к существенным изменениям скорости эритропоэза, а нормальный диапазон его концентраций довольно широк (4-26 МЕ/л). Поэтому до тех пор, пока концентрация гемоглобина не станет ниже 105 г/л, концентрация эритропоэтина не выходит за указанный диапазон и выявить ее повышение невозможно (если только не знать ее исходные значения).
По мере дальнейшего снижения уровня гемоглобина продукция эритропоэтина экспоненциально возрастает.
Эритроцитоз приводит к подавлению выработки эритропоэтина по механизму отрицательной обратной связи. Это обусловлено не только повышением доставки кислорода к тканям из-за увеличения числа циркулирующих эритроцитов, но и повышением вязкости крови. Совокупный эффект увеличения вязкости крови и повышения доставки кислорода к тканям приводит к тому, что при обусловленных гипоксией эритроцитозах ( ХОЗЛ , врожденные цианотические пороки сердца ) уровень эритропоэтина в плазме, как ни странно, оказывается нормальным (по крайней мере, не выходит за пределы нормального диапазона, который, как уже говорилось, довольно широк).
Тем не менее измерение уровня эритропоэтина в плазме - ценный диагностический метод: повышенный уровень этого гормона исключает эритремию как причину эритроцитоза.
