Антиаритмическая терапия: общие сведения
Прежде чем начать антиаритмическую терапию, следует по возможности устранить метаболические нарушения и ишемию миокарда , лечить сердечную недостаточность ; в некоторых случаях этого может оказаться достаточно. Следует также помнить об аритмогенном действии многих лекарственных средств.
Роль самих антиаритмических препаратов в возникновении тахиаритмии до сих пор окончательно не выяснена. Видимо, в некоторых случаях они способствуют запуску пароксизмов.
Существуют три основных показания к назначению антиаритмических препаратов:
- купирование пароксизмов ( медикаментозная кардиоверсия , см. табл. 231.3 );
- предупреждение повторных пароксизмов;
- предупреждение угрожающих жизни аритмий в группе риска (даже если они не возникали ранее).
Большинство антиаритмических средств имеет довольно узкий терапевтический диапазон, все они обладают аритмогенным действием и, следовательно, могут усугублять имеющиеся аритмии и вызывать новые.
Есть возможность определять концентрацию в плазме почти всех антиаритмических средств, но нормы терапевтической и токсической концентрации дают лишь примерный ориентир и только на них полагаться нельзя.
Риск побочного действия увеличивается с ростом концентрации препарата, поэтому надо использовать минимальные дозы, дающие антиаритмический эффект, а для этого нужно иметь критерии эффективности лечения. При постоянной или непрерывно рецидивирующей аритмии таким критерием может быть полное устранение аритмии, и антиаритмические средства можно назначать эмпирически, пока этого не произойдет. Если удалось выявить фактор, неизменно провоцирующий аритмию (например, физическая нагрузка), то можно оценить эффективность разных препаратов в разных дозах на фоне действия провоцирующего фактора. К сожалению, время возникновения большинства аритмий предсказать трудно, а определить провоцирующий их фактор невозможно. Если для проверки эффективности каждого антиаритмического препарата ждать самостоятельного появления аритмии, то подбор лечения растянется на многие месяцы. Это допустимо, если нет угрозы для жизни, но если аритмия вызывает гемодинамические нарушения , обмороки и тем более остановку кровообращения , так действовать нельзя.
Для оценки эффективности антиаритмической терапии в таких случаях есть два способа:
- Первый - постоянный мониторинг ЭКГ без лечения и на фоне лечения - позволяет оценить влияние антиаритмических средств на количество предсердных и желудочковых экстрасистол. Способ этот основан на допущении, что экстрасистолия и устойчивые тахиаритмии имеют общий механизм (а это, возможно, и не так), и, следовательно, устранить экстрасистолию - то же самое, что предупредить тахиаритмию. Недостатки метода очевидны: во-первых, частота экстрасистол подвержена сильным спонтанным колебаниям, так что понять, где эффект терапии, а где случайность, очень трудно; во-вторых, у 25-30% больных с рецидивирующими желудочковыми тахиаритмиями почти нет экстрасистолии . Наконец, во многих случаях эффект антиаритмических препаратов при экстрасистолии и устойчивых аритмиях существенно различается.
- Второй способ - подбор препарата с помощью электрофизиологического исследования сердца. Многочисленные исследования показали, что программируемая ЭКС позволяет индуцировать и купировать наиболее распространенные наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии . Первое исследование проводят в отсутствие антиаритмической терапии ( рис. 231.15 ). Если удается воспроизвести аритмию, которая раньше возникала спонтанно, то начинают проверять один антиаритмический препарат за другим: препараты вводят в/в (тогда повторное исследование проводят сразу) или дают в течение нескольких суток внутрь в насыщающей дозе до достижения терапевтической концентрации в плазме. Метод основывается на следующих допущениях: во-первых, индуцированная аритмия тождественна спонтанной; во-вторых, если антиаритмический препарат предупреждает индуцированную аритмию, он будет предупреждать спонтанную.
Метод испробован на различных пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях , желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков . В умелых руках он безопасен; осложнения в основном связаны с катетеризацией сосудов.
Чтобы правильно интерпретировать результаты исследования, нужно убедиться в том, что индуцированная аритмия и спонтанная аритмия - одно и то же (по крайней мере, соответствуют друг другу по ЧСС и форме комплексов QRS ).
