Аортальная недостаточность: патофизиология
Повышается общий ударный объем (эффективный ударный объем + объем регургитации, в тяжелых случаях они примерно равны). Дилатация левого желудочка (увеличение конечно-диастолического объема) - главный компенсаторный механизм: она позволяет повышать ударный объем без увеличения фракции выброса, то есть без дополнительного укорочения миофибрилл. Нередко при тяжелой аортальной недостаточности обнаруживаются нормальный сердечный выброс и фракция выброса левого желудочка. Однако по закону Лапласа дилатация повышает напряжение в стенке желудочка.
При декомпенсации конечно-диастолический объем растет еще больше, а фракция выброса и эффективный ударный объем падают, и появляются признаки сердечной недостаточности .
При хронической аортальной недостаточности стенки левого желудочка утолщаются, и на аутопсии вес сердца достигает 1 кг, чего почти не бывает при других болезнях.
В диастолу градиент давления между аортой и левым желудочком быстро падает, и поэтому шум аортальной недостаточности убывающий. В тяжелых случаях к концу диастолы градиент совсем исчезает, особенно при брадикардии , а КДД в левом желудочке становится очень высоким, иногда более 40 мм рт. ст. Изредка при тяжелой острой аортальной недостаточности оно превышает давление в предсердии ( рис. 229.8 ), из-за чего преждевременно закрывается митральный клапан или возникает диастолическая митральная регургитация.
В покое сердечный выброс в норме или чуть снижен, но недостаточно повышается при нагрузке.
Ранние признаки левожелудочковой недостаточности - уменьшение переднезаднего укорочения полости левого желудочка и фракции выброса (по данным ЭхоКГ, изотопной или рентгеноконтрастной вентрикулографии). На поздних стадиях растут давление в левом предсердии, ДЗЛА , давление в легочной артерии и правом желудочке, падает сердечный выброс в покое. Дилатация желудочка и рост систолического напряжения в его стенке повышают потребность миокарда в кислороде. Одновременно падает перфузионное давление в коронарных артериях, поскольку коронарный кровоток происходит в основном в диастолу , а диастолическое АД снижено. В результате возникает ишемия миокарда .
