Аортальный стеноз: патофизиология
Аортальный стеноз вызывает повышение систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. В эксперименте острый аортальный стеноз ведет к дилатации левого желудочка и падению ударного объема, но когда стеноз существует с рождения или развивается в течение многих лет, сердечный выброс поддерживается благодаря гипертрофии левого желудочка - компенсаторному механизму, нормали- зующему напряжение в стенке миокарда.
Высокий градиент давления сохраняется годами без дилатации желудочка, снижения сердечного выброса и каких бы то ни было жалоб, но в итоге наступает декомпенсация.
Градиент давления выше 50 мм рт. ст. при нормальном сердечном выбросе и отношение площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела ниже 0,5 см2/м2 (менее 25% от нормы) - признаки тяжелого аортального стеноза.
По мере того как сокращение желудочка приближается к изометрическому, вершина на кривой давления в левом желудочке закругляется. При тяжелом стенозе из-за снижения податливости гипертрофированного левого желудочка в нем растет диастолическое давление. При тяжелом стенозе на кривой давления в левом предсердии появляются высокие волны A, что свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка и возрастающей роли предсердной подкачки в его наполнении. Утрата ее (при мерцательной аритмии , АВ-диссоциации ) резко ухудшает состояние больного.
Сердечный выброс в покое обычно нормальный, но слабо растет при нагрузке. На поздних стадиях сердечный выброс, а из-за этого и градиент давления между желудочком и аортой падают, а среднее давление в левом предсердии, ДЗЛА , давление в легочной артерии и правом желудочке растут.
Повышение потребности миокарда в кислороде (из-за гипертрофии левого желудочка ), сдавление коронарных артерий и укорочение диастолы вызывают ишемию миокарда даже в отсутствие коронарного атеросклероза . Это подтверждается, например, повышенной выработкой лактата миокардом у таких больных, особенно при нагрузке.
Ревматическому аортальному стенозу очень часто сопутствуют митральные пороки. Аортальный стеноз усугубляет митральную недостаточность , так как фракция регургитации при ней тем больше, чем выше давление в левом желудочке, а при аортальном стенозе оно высокое.
