Аортальный стеноз: физикальное исследование
АД обычно в норме. На поздних стадиях, когда падает сердечный выброс, систолическое и пульсовое АД снижаются. Артериальная гипертония очень редко сочетается с тяжелым аортальным стенозом: систолическое АД выше 200 мм рт. ст. почти исключает его. Пульс на сонных и плечевых артериях малый и медленный , но у пожилых из-за уплотнения артериальной стенки этот важный симптом бывает слабо выражен. Двойной пульс говорит о преобладании аортальной недостаточности над стенозом. На поздних стадиях, когда пульсовое давление падает , выявить медленный подъем пульсовой волны становится сложно.
При исследовании венозного пульса часто обнаруживаются высокоамплитудные волны A, что вызвано снижением податливости правого желудочка из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки и выбухания ее в полость правого желудочка.
Пальпация. Из-за гипертрофии левого желудочка сердце: верхушечный толчок усиленный, длительный, разлитой и смещен влево . Он бывает двойным , особенно в положении на левом боку: первая часть - это сокращение предсердий, что отражает важную роль предсердной подкачки в наполнении левого желудочка, вторая - сокращение желудочков.
При легочной гипертензии появляется выбухание у левого края грудины . Над основанием сердца, в яремной вырезке и над сонными артериями определяется систолическое дрожание , иногда оно ощущается лишь на выдохе и при наклоне вперед. Если нет выраженной эмфиземы , ожирения , деформации грудной клетки или сердечной недостаточности , отсутствие систолического дрожания говорит о том, что аортальный стеноз нетяжелый.
Аускультация. Синусовый ритм обычно сохраняется очень долго, и мерцательная аритмия наводит на мысль о сопутствующем митральном пороке. У детей и подростков с врожденным аортальным стенозом без обызвествления клапанов часто слышен ранний систолический тон изгнания , своего рода щелчок открытия аортального клапана ; по мере обызвествления створок и снижения их гибкости он исчезает. Аортальный компонент II тона тоже обычно слышен при податливых створках и ослабевает при их обызвествлении. По мере прогрессирования порока систола левого желудочка удлиняется, и аортальный компонент не предшествует легочному, а возникает одновременно с ним или даже позже - появляется парадоксальное расщепление II тона . IV тон на верхушке - признак гипертрофии левого желудочка и повышения диастолического давления в нем. III тон появляется только при дилатации левого желудочка и снижении его сократимости.
Характерен мезосистолический шум , он начинается вскоре после I тона , нарастает к середине периода изгнания и заканчивается чуть раньше аортального компонента II тона . Шум низкочастотный, грубый, лучше всего он слышен во втором межреберье справа от грудины, проводится к яремной вырезке и на сонные артерии. Иногда шум проводится на верхушку и напоминает шум митральной недостаточности , но тот является пансистолическим . При тяжелом стенозе шум по крайней мере III степени громкости, на фоне сердечной недостаточности (когда снижается кровоток через клапан) и при нетяжелом стенозе он тише и короче.
