Гемодиализ: общие сведения
Метод экстракорпорального аппаратного лечения почечной недостаточности и некоторых отравлений. Основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсичные вещества.
Гемодиализ основан на обмене веществ через полупроницаемую мембрану, омываемую с одной стороны постоянным током крови, с другой - диализирующего раствора. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.
Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора ( рис. 272.1 ). Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления. Оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин. Ультрафильтрацию (удаление из крови воды) можно регулировать, меняя отрицательное гидростатическое давление на стороне диализирующего раствора. Кроме того, интенсивность удаления воды зависит от типа мембраны. Мембраны для диализа имеют разные коэффициенты ультрафильтрации (единица измерения - мл/мм рт. ст./мин). Меняя тип мембраны, а также гидростатическое давление, регулируют удаление воды.
Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится externpore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.
В США в основном используют капиллярный диализатор, в котором имеются тонкие капилляры из полупроницаемой мембраны, собранные тысячами в пучки. Кровь течет в просвете капилляров, диализирующий раствор омывает их снаружи. Тип и площадь поверхности (размер) мембраны определяют не только скорость ультрафильтрации и клиренс креатинина или мочевины, но и ее биосовместимость. Мембраны из купрофана (целлофана, содержащего медь и ионы аммония) и ацетата целлюлозы менее проницаемы и менее биосовместимы. Мембраны из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата, полисульфона и некоторых новых производных целлюлозы высокопроницаемы (имеют поры большего размера), и их биосовместимость выше, но стоят они дороже.
При современных методах гемодиализа большинство больных нуждаются в 9-12 ч диализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа зависит от веса, функции почек, питания, сопутствующих заболеваний и интенсивности анаболизма или катаболизма. Продолжительность и частоту сеансов, тип и размер мембран, скорость тока крови и диализирующего раствора, а также состав последнего подбирают индивидуально ( рис. 272.2 ).
Об адекватности диализа судят по кинетике выведения мочевины. Для этого используют так называемый коэффициент выведения мочевины (КВМ) :
КВМ = ((1-АМК после диализа):(АМК до диализа))х100%,
а также безразмерную величину Kt/V, где
К - клиренс мочевины,
t - длительность диализа и
V - объем распределения мочевины.
Коэффициент выведения мочевины должен быть не менее 65%, что эквивалентно
Kt/V = 1 - 1,2.
Появление бикарбонатного диализа, профилирования натрия и сверхпроницаемых и сверхэффективных мембран позволило сократить длительность диализа. Тем не менее при снижении длительности гемодиализа нужно проверять кинетику выведения мочевины, так как неадекватный диализ увеличивает летальность и риск осложнений.
Для лечения ОПН , помимо гемодиализа, применяют новые методы: непрерывную гемофильтрацию, непрерывный артериовенозный или веновенозный гемодиализ, где используют высокоэффективные диализаторы и постоянный, очень медленный ток крови и диализирующего раствора. Эти методы часто предпочтительнее обычного гемодиализа.
