Гепатит B: динамика появления антигенов и ДНК вируса
При заражении вирусом гепатита В HBsAg ( рис. 295.4 ) появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности аминотрансфераз, и исчезает через 1-2 мес после возникновения желтухи (изредка он сохраняется более 6 мес). После исчезновения HBsAg в крови появляются антитела к нему (анти-HBs), которые обычно сохраняются до конца жизни.
HBcAg располагается под внешней оболочкой вируса, поэтому его невозможно обнаружить в сыворотке, но антитела к нему выявляются в сыворотке уже через 1-2 нед после появления HBsAg , за несколько недель или месяцев до появления антител к HBsAg . От исчезновения HBsAg до появления антител к нему иногда проходит несколько недель и даже больше. В этот "период окна" признаком текущей или перенесенной инфекции служат антитела к HBcAg . Переливание крови, содержащей антитела к HBcAg в отсутствие HBsAg и антител к HBsAg , может привести к развитию посттрансфузионного гепатита В . Впрочем, отчасти благодаря появлению более чувствительных методов определения HBsAg и антител к HBsAg с "периодом окна" теперь приходится сталкиваться намного реже. Иногда антитела к HBcAg обнаруживают даже через несколько лет после перенесенного гепатита В, когда антитела к HBsAg уже исчезают. Поэтому выявление антител к HBcAg необязательно говорит о репродукции вируса; обычно это признак давно перенесенного гепатита В.
Иногда наблюдаются перекрестные и ложноположительные реакции.
Давность инфекции можно оценить, определив класс антител к HBcAg : при остром гепатите В и в течение приблизительно 6 мес после него, в том числе в "период окна", преобладают IgM , а в дальнейшем (в том числе при хроническом гепатите В ) - IgG . У 1-5% больных острым гепатитом В концентрация HBsAg находится ниже порогового уровня, и поставить диагноз можно только по наличию IgM-антител к HBcAg . Изредка при хроническом гепатите В выявляют только IgG-антитела к HBcAg в отсутствие HBsAg (концентрация последнего находится выше порогового уровня).
По-видимому, антитела к HBsAg являются протективными, так как их появление по времени совпадает с выздоровлением, а у лиц, у которых в крови обнаруживаются эти антитела, никогда не происходит повторного заражения гепатитом В. Поэтому основная задача профилактики гепатита В - создание достаточного титра антител к HBsAg в крови у лиц из группы риска.
Другой легко выявляемый маркер вирусного гепатита В, HBeAg , появляется в крови одновременно с HBsAg или чуть позже. Появление HBeAg , вирусной ДНК и ДНК-полимеразы в крови свидетельствует о высокой скорости репродукции вируса и его выходе в кровь. Кроме того, репродукция вируса сопровождается выходом в кровь большого и среднего поверхностных белков, но их можно выявить только с помощью специальных методов.
Если болезнь не переходит в хроническую форму, HBeAg исчезает раньше, чем HBsAg , вскоре после того, как активность аминотрансфераз достигает максимального уровня и появляются антитела к HBeAg ( рис. 295.4 ); заразность больного в этот период снижается. При остром гепатите В маркеры репликации появляются в крови лишь на короткое время, поэтому их определение имеет диагностическое значение в основном при хроническом гепатите ( рис. 295.5 ).
На ранней, репликативной, стадии хронического гепатита вирусная ДНК обнаруживается как в сыворотке, так и в ядрах гепатоцитов (в виде эписомы); в крови циркулируют все 3 вида вирусных частиц. В это время активность гепатита и заразность больного максимальны.
HBeAg является качественным, а вирусная ДНК - количественным показателем репликации вируса. Постепенно темп репликации снижается, и хронический гепатит переходит в латентную, или интегративную, стадию. Ежегодно это происходит у 10% больных. При этом HBeAg исчезает и появляются антитела к нему, то есть происходит сероконверсия. У большинства больных она сопровождается преходящим повышением активности аминотрансфераз, по-видимому, в результате разрушения зараженных гепатоцитов сенсибилизированными лимфоцитами. На этой стадии геном вируса интегрирован в ДНК гепатоцита и наблюдается синтез HBsAg . В крови циркулируют только сферические и нитевидные частицы, а частиц Дейна не бывает. Активность гепатита снижается. Таких людей не совсем точно называют носителями вируса гепатита В. На самом деле строго разграничить репликативную и интегративную стадии невозможно, так как, используя ПЦР и другие высокочувствительные методы амплификации нуклеиновых кислот, в интегративной стадии все же можно выявить репликацию вируса. Однако такая классификация имеет клиническое и патофизиологическое значение.
Иногда интегративная стадия может снова переходить в репликативную, при этом развивается обострение гепатита и в крови снова появляются HBeAg и вирусная ДНК.
