Желудочно-пищеводный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит: диагностика
При подозрении на рефлюкс-эзофагит необходимо подтвердить наличие, оценить степень и установить характер желудочно-пищеводного рефлюкса; подтвердить наличие и оценить степень эзофагита ; выяснить причины заболевания. Обследование включает сбор анамнеза, рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью, эзофагоскопию, биопсию слизистой, пищеводную манометрию и различные специальные пробы.
Заподозрить желудочно-пищеводный рефлюкс можно уже на основании анамнеза. Спонтанный заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод во время рентгенологического исследования свидетельствует о выраженном рефлюксе. Провокационные пробы с повышением внутрибрюшного давления ненадежны из-за высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для количественной оценки рефлюкса применяют сцинтиграфию с меченной 99mТс коллоидной серой.
В диагностике пептического рефлюкс-эзофагита применяют также пищеводную рН-метрию (измерение рН в просвете пищевода). Больного просят делать глотательные движения, во время которых в желудок вводят рН-метрический зонд. Затем зонд медленно выводят через нижний пищеводный сфинктер и устанавливают на расстоянии 5 см от него. Если рН не повышается при переходе электрода из желудка в пищевод, а также если рН в просвете пищевода снижается во время провокационных проб с повышением внутрибрюшного давления, то в пищевод забрасывается кислое желудочное содержимое. Суточная пищеводная рН-метрия позволяет дать количественную оценку рефлюкса.
В диагностике желчного рефлюкс-эзофагита рН-метрия неприменима. О забросе в пищевод щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки свидетельствуют наличие желчи в аспирированном содержимом пищевода и отрицательные результаты рН-метрии при клинической картине рефлюкс- эзофагита.
Рефлюкс-эзофагит и его осложнения диагностируют с помощью рентгенологического исследования с бариевой взвесью, эзофагоскопии, биопсии слизистой и пробы Бернштейна. Рентгенологическое исследование при неосложненном эзофагите обычно неинформативно, но позволяет выявить осложнения - рубцовую стриктуру пищевода и язву пищевода . Стриктура средней трети пищевода, глубокая язва и злокачественная опухоль - осложнения цилиндроклеточной метаплазии эпителия .
При эзофагоскопии можно выявить эрозии слизистой, рубцовые стриктуры дистального отдела пищевода, переход плоского эпителия в цилиндрический и расположенные проксимальнее перехода язву, стриктуру, злокачественную опухоль.
У многих больных видимых изменений слизистой нет, в этих случаях помогают биопсия слизистой и проба Бернштейна. Для биопсии выбирают участок, удаленный как минимум на 5 см от нижнего пищеводного сфинктера, поскольку вблизи сфинктера характерные для хронического эзофагита изменения слизистой встречаются и у здоровых людей. Примерно в 10% случаев биопсия дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты.
У больных с цилиндроклеточной метаплазией пищевод может быть выстлан цилиндрическим эпителием фундального, кардиального или кишечного типа. Проба Бернштейна сводится к введению в пищевод 0,1 М НС1 и физиологического раствора. Она целесообразна при сомнительных результатах эзофагоскопии.
При рефлюкс-эзофагите введение соляной кислоты провоцирует изжогу , в то время как введение физиологического раствора проходит без последствий. У здоровых людей соляная кислота изжоги не вызывает.
Рефлюкс-эзофагит должен быть включен в дифференциальный диагноз при боли в груди , эзофагите , кровотечении из верхних отделов ЖКТ и дисфагии . Выяснить причину и предрасполагающие факторы можно на основании анамнеза и результатов пищеводной манометрии. Это исследование позволяет количественно оценить функцию нижнего пищеводного сфинктера и моторику пищевода.
Для оценки скорости опорожнения пищевода применяют рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, сцинтиграфию и пробу на удаление соляной кислоты (в пищевод, предварительно установив рН-метрический зонд, вводят 10 мл 0,1 М НС1 и подсчитывают глотки воды, необходимые для полного удаления кислоты).
Проводить обследование в полном объеме всем больным рефлюкс- эзофагитом нет необходимости. Если рефлюкс незначительный, наблюдается непостоянно, а клиническая картина типична, может оказаться достаточно консервативного лечения. При выраженном рефлюксе и сомнениях в диагнозе показаны рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, эзофагоскопия, пищеводная манометрия и суточная пищеводная рН-метрия.
При боли в груди, напоминающей стенокардию , исключают ИБС , а затем проводят пробу Бернштейна, суточную пищеводную рН-метрию и пищеводную манометрию. У большинства таких больных выявляют рефлюкс-эзофагит, у остальных - нарушения моторики пищевода .
Нельзя забывать, что и рефлюкс-эзофагит, и нарушения моторики пищевода нередко сочетаются с ИБС .
