Желудочно-пищеводный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит: лечение
Задачи лечения - уменьшить желудочно-пищеводный рефлюкс, обезвредить попадающие в пищевод массы, увеличить скорость опорожнения пищевода и защитить его слизистую.
При неосложненном рефлюкс-эзофагите больному, во-первых, рекомендуют похудеть, спать на кровати с приподнятым на 10-15 см изголовьем и устранить факторы, повышающие внутрибрюшное давление. Больному советуют отказаться от курения , употребления жирной пищи , кофе , шоколада , спиртных напитков , мяты , апельсинового сока , а также от привычки запивать еду большим количеством жидкости. По возможности отменяют М-холиноблокаторы и препараты, расслабляющие гладкие мышцы, в частности антагонисты кальция .
При незначительном рефлюксе и легком рефлюкс-эзофагите может оказаться достаточным прием внутрь по мере необходимости Н2-блокаторов - циметидина , 300 мг, ранитидина , 150 мг, или фамотидина , 20 мг. При выраженном рефлюксе и тяжелом рефлюкс-эзофагите необходимо строго придерживаться перечисленных выше рекомендаций. Н2-блокаторы принимают внутрь регулярно и в более высоких дозах: циметидин , 300 мг 4 раза в сутки; ранитидин , 150 мг 2 раза в сутки; фамотидин , 20 мг 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности Н2-блокаторов назначают метоклопрамид , 10 мг, или цизаприд, 10-20 мг внутрь за 30 мин до еды и на ночь. Эти средства повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют опорожнение пищевода и желудка. Метоклопрамид может вызвать экстрапирамидные расстройства .
Установлено, что эрозии пищевода заживают быстрее всего при лечении омепразолом , 20-40 мг/сут. Препарат ингибирует Н+,К+-АТФазу обкладочных клеток, тем самым подавляя секрецию соляной кислоты в желудке.
Лечение рефлюкс-эзофагита проводят длительно, в течение 3-6 мес или дольше, если симптомы быстро возобновляются. Особого внимания заслуживают больные с цилиндроклеточной метаплазией эпителия (независимо от наличия язвы пищевода ). Их берут под наблюдение для своевременного выявления и лечения тяжелой дисплазии и ранних стадий аденокарциномы . Если нет дисплазии , эндоскопическое исследование с биопсией проводят каждые 1-2 года, при дисплазии - еще чаще. При тяжелой дисплазии и ранних стадиях аденокарциномы показана резекция пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза.
При рубцовых стриктурах пищевода помимо мер, направленных на борьбу с рефлюксом , проводят медикаментозное лечение дисфагии .
При тяжелом или осложненном рефлюкс-эзофагите, если консервативное лечение недостаточно эффективно или не может проводиться в течение длительного времени, показана фундопликация (создание из свода желудка манжетки, окутывающей пищевод). Операция приводит к повышению давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Она наиболее эффективна у больных с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и сохранной перистальтикой пищевода. Все чаще прибегают к лапароскопической фундопликации.
При желчном рефлюкс-эзофагите помимо перечисленных мероприятий общего характера назначают препараты, нейтрализующие желчные кислоты, - холестирамин , алюминия гидроксид , сукральфат . Особенно эффективен сукральфат , обладающий также свойствами цитопротектора.
