Кровотечение из варикозных вен: хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в декомпрессии воротной вены путем наложения портокавальных анастомозов. Существуют два типа анастомозов: неселективные, при наложении которых происходит декомпрессия всей воротной системы печени, и селективные, при которых давление снижается только в варикозных венах пищевода. К неселективным относят портокавальный анастомоз конец в бок или бок в бок, мезентерикокавальный и проксимальный спленоренальный анастомоз, а к селективным - дистальный спленоренальный анастомоз.
Наложение неселективных анастомозов чаще приводит к печеночной энцефалопатии ; в основном его производят по экстренным показаниям для остановки кровотечения, но, поскольку летальность в раннем послеоперационном периоде превышает 30%, к нему прибегают только в тех случаях, когда все остальные меры оказались безуспешными.
Вопрос о том, нужна ли операция, если кровотечение остановлено другими методами, остается спорным. Повторные кровотечения при этом возникают реже, но выживаемость практически не улучшается, так как чаще развивается энцефалопатия и больше больных погибает от печеночной недостаточности . В последнее время операцию выполняют, только если кровотечение рецидивирует, несмотря на неоднократные эндоскопические вмешательства. В таких случаях вместо операции можно выполнить трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование, при котором сквозь ткань печени под контролем ангиографии проводят саморасправляющийся металлический стент, создающий сообщение между печеночной и воротной венами. Однако нередко через несколько месяцев возникает стеноз или окклюзия стента, и в результате приходится устанавливать новый стент или проводить какое-то другое вмешательство.
Так же как и после хирургического шунтирования, после трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования может развиться печеночная энцефалопатия .
Для остановки кровотечения можно применять и другие операции, например транссекцию пищевода. Хотя недавние исследования показали, что этот метод не уступает эндоскопической склеротерапии, как правило, его используют только в крайних случаях.
