Легочное сердце и ХОЗЛ: общие сведения
Это самая частая причина легочного сердца (см. гл. Хронические обструктивные заболевания легких ). Гипертрофия правого желудочка и дилатация правого желудочка вызваны легочной гипертензией (обычно умеренной), характерной для тяжелого хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких . Систолическое давление в легочной артерии составляет 40-50 мм рт. ст. (при некоторых врожденных пороках сердца и первичной легочной гипертензии оно нередко превышает 100 мм рт. ст.). Легочное сердце при ХОЗЛ развивается при далеко зашедшем поражении легких , ОФВ1 у таких больных обычно ниже 1 л (гл. 250), РаО2 - ниже 60 мм рт. ст.
Причины повышения легочного сосудистого сопротивления при ХОЗЛ - спазм легочных сосудов на фоне альвеолярной гипоксии , ацидоза и гиперкапнии , сдавление и растяжение сосудов из-за эмфиземы , иногда существенен и эритроцитоз (он увеличивает сердечный выброс и вязкость крови ). Наибольшее значение имеет альвеолярная гипоксия. При физической нагрузке давление в легочной артерии еще увеличивается, а при дыхании чистым кислородом резко снижается. Если нет сердечной недостаточности, то сердечный выброс обычно повышен (из-за гипоксемии и гиперкапнии ).
Альвеолярная гипоксия - характерная черта бронхитического (цианотического) типа ХОЗЛ, поэтому легочная гипертензия и легочное сердце при этом типе развиваются гораздо раньше, чем при эмфизематозном (одышечном), которому альвеолярная гипоксия несвойственна.
При легочном сердце часто имеется поражение и левого желудочка : так, почти у половины больных ХОЗЛ, умерших от легочного сердца, на аутопсии находят гипертрофию левого желудочка . Кроме того, больные ХОЗЛ часто страдают ИБС , потому что в большинстве своем они заядлые курильщики , а курение - один из главных факторов риска атеросклероза . Вызванное дисфункцией левого желудочка повышение давления в левом предсердии усугубляет у таких больных легочную гипертензию .
Увеличение обструкции бронхов на фоне легочного сердца часто приводит к правожелудочковой недостаточности . Это вызвано тем, что нарастающая гипоксемия и гиперкапния за счет снижения ОПСС повышают сердечный выброс и одновременно усиливают спазм легочных сосудов. Возможны наджелудочковые аритмии и желудочковые аритмии .
Из-за низкого стояния диафрагмы и венозного застоя пальпируется увеличенная болезненная печень , может появиться гепатоюгулярный рефлюкс ( набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье ).
Увеличение обструкции бронхов, кроме того, вызывает повышение внутригрудного давления, затрудняя венозный возврат. Даже в отсутствие сердечной недостаточности набухают шейные вены , появляются отеки . Надо поэтому иметь в виду, что венозный застой в большом круге кровообращения не всегда говорит о правожелудочковой недостаточности : диастолическое давление в правом желудочке у таких больных может быть нормальным. При устранении обструкции бронхов венозный застой исчезает, иногда очень быстро.
Патологическая анатомия. Характерно прогрессировать гипертрофии правого желудочка . Ветви легочной артерии расширяются, в артериях мышечного типа развиваются гипертрофия продольных мышечных пучков, фиброз, снижение эластических свойств; в артериолах наблюдается гипертрофия медии. В эмфизематозных участках сосуды микроциркуляторного русла деформируются, число их.снижается.
Клиническая картина. Характерны жалобы на кашель с мокротой , одышку , удушье . Одышка возникает даже при небольшой физической нагрузке. Часто в анамнезе бывает экстренная госпитализация по поводу острых респираторных инфекций , иногда даже требующих ИВЛ. У больных, постоянно получающих кислород, возможны сонливость и другие симптомы гиперкапнии : головная боль , спутанность сознания и даже рвота ; в сочетании с отеком дисков зрительных нервов (из-за расширения церебральных сосудов) это создает ложное впечатление о повышении ВЧД . Гиповентиляция и гипоксия усиливаются ночью, особенно на фоне обструктивных апноэ во сне . Пальцы заядлых курильщиков прокрашены никотином. Из-за высокого сердечного выброса (за счет гипоксемии и гиперкапнии ) кожа теплая , пульс скорый .
Эмфизема легких и хрипы , обусловленные хроническим бронхитом , затрудняют аускультацию сердца. Бывают III тон из правых отделов сердца и систолический шум трикуспидальной регургитации .
Венозный застой в большом круге кровообращения может говорить и о тяжелой бронхиальной обструкции, и о правожелудочковой недостаточности ; в пользу последней свидетельствуют внезапное появление отеков и повышение ЦВД на фоне мерцательной аритмии или острых респираторных инфекций , а также гепатоюгулярный рефлюкс . Дифференциальный диагноз очень важен, поскольку с венозным застоем и отеками , вызванными бронхиальной обструкцией, больной может прожить долгие годы, а при правожелудочковой недостаточности прогноз существенно хуже.
