Облитерирующий атеросклероз: общие сведения
Облитерирующий атеросклероз - ведущая причина хронической артериальной недостаточности конечностей у людей старше 40 лет; заболеваемость наиболее высока у мужчин 50-70 лет.
Как и для атеросклероза коронарных артерий и атеросклероза церебральных артерий , основные факторы риска - артериальная гипертония , гиперхолестеринемия , сахарный диабет и курение .
Патологическая анатомия (см. таже гл. " Атеросклероз "). Атеросклеротические бляшки возникают обычно в крупных и средних артериях, к их появлению предрасполагают турбулентный кровоток, повреждение интимы , повышенная сила сдвига. Атеросклеротические бляшки ведут к стенозам и окклюзиям , часто они возникают в бифуркациях артерий. В бляшках видны очаги обызвествления, разрушения мышечных и эластических волокон с фрагментацией внутренней эластической мембраны, медия истончается, образуются пристеночные тромбы. У 30% больных поражен аортоподвздошный сегмент, у 80- 90% - бедренно-подколенный, у 40-50% - мелкие дистальные артерии, в частности большеберцовые и малоберцовые. Дистальные артерии чаще поражаются у пожилых и при сахарном диабете .
Клиническая картина. Самая частая жалоба - перемежающаяся хромота : возникающие при нагрузке и проходящие в покое усталость , боль , онемение мышц ног и мышечные спазмы . Эти ощущения появляются дистальнее стеноза : при поражении аорты и подвздошных артерий - в ягодице и бедре , при поражении бедренно-подколенного сегмента - в голени . Аналогичные симптомы в руках встречаются редко, поскольку атеросклероз намного чаще поражает артерии ног. В тяжелых случаях боль возникает в покое. Кроме боли возникают онемение и похолодание стопы и пальцев ноги . Боль часто появляется ночью, в положении лежа , и уменьшается, когда больной встает или спускает ноги с кровати .
Пульс дистальнее стеноза ослаблен или отсутствует , над местом стеноза бывает шум , мышцы атрофичны . В более тяжелых случаях выпадают волосы , утолщаются ногти , кожа становится гладкой, блестящей и холодной , появляются бледность и цианоз . Возможны трофические язвы и гангрена . Когда больной поднимает ногу и несколько раз сгибает стопу, подошва бледнеет , при опускании ноги появляется реактивная гиперемия . Время появления гиперемии и заполнения вен на тыле стопы зависит от степени стеноза и развития коллатералей. В тяжелых случаях возникают отеки , поскольку больные постоянно держат ноги опущенными. Ишемическая нейропатия ведет к онемению ноги и гипорефлексии .
Диагностика. Для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и физикального исследования. Реоплетизмография, дуплексное УЗИ (визуализация сосудов с допплеровским исследованием кровотока), измерение АД на нескольких уровнях с помощью манжетки и допплеровского датчика, пульс-оксиметрия, нагрузочные пробы (на тредмиле), исследование реактивной гиперемии позволяют точнее определить тяжесть болезни. При окклюзионной плетизмографии прогрессивно снижается амплитуда объемного пульса и уплощается кривая скорости кровотока (по данным допплеровского исследования). Дуплексное УЗИ позволяет рассмотреть стенозы артерий и шунтов. В норме АД на конечностях одинаковое; из-за отражения пульсовой волны систолическое и пульсовое АД чуть выше на голени, чем на плече. При наличии гемодинамически значимого стеноза АД дистальнее него снижается. В норме отношение систолического АД на задней большеберцовой и плечевой артериях (голенно-локтевой индекс) выше 1, при артериальной недостаточности он ниже 1, а при тяжелой ишемии - ниже 0,5.
Когда данных анамнеза и физикального исследования недостаточно, проводят нагрузочные пробы на тредмиле и измеряют голенно-локтевой индекс на фоне нагрузки.
Одновременно исключают или подтверждают ИБС .
Локализацию стеноза уточняют с помощью ангиографии. Всем подряд ее проводить не надо, но перед восстановлением проходимости артерии (операция, баллонная ангиопластика, тромболизис) она необходима. По последним данным, магнитно-резонансная ангиография столь же надежна, что и рентгеноконтрастная.
Прогноз. Прогноз зависит прежде всего от состояния церебральных и коронарных артерий. По данным коронарной ангиографии, у половины больных с атеросклерозом периферических артерий имеется коронарный атеросклероз . В течение 5 лет умирают 30% больных с перемежающейся хромотой , в течение 10 лет - 50%, основные причины смерти - инфаркт миокарда и внезапная смерть. Вообще, риск смерти от ИБС выше, чем риск прогрессирования атеросклероза периферических артерий : при легкой и умеренной перемежающейся хромоте без сахарного диабета у 70% больных состояние остается стабильным в течение многих лет, у 10- 15% - улучшается, у остальных - ухудшается; у 5% болезнь заканчивается ампутацией конечности.
Продолжение курения и сахарный диабет ухудшают прогноз.
