Обструктивные апноэ во сне: клиническая картина
Сужение верхних дыхательных путей во время сна, предрасполагающее к обструктивным апноэ, неизбежно сопровождается храпом . Обычно храп на несколько лет опережает возникновение обструкции, но все-таки у большинства храпящих обструктивные апноэ во сне не наблюдаются. Результаты проведенных исследований показывают, что сам по себе храп может представлять отдаленный риск для здоровья, однако точных данных по этому поводу пока нет. Поэтому в отсутствие других жалоб храп не служит показанием к обследованию. Достаточно побеседовать с больным, посоветовав ему избавиться от лишнего веса и отказаться от алкоголя .
Эпизоды асфиксии и частые активации во время ночного сна ведут к целому ряду вторичных патофизиологических нарушений, из которых и складывается синдром апноэ во сне ( рис. 264.1 ). Чаще всего это нервно-психические расстройства и изменения поведения , обусловленные неполноценным (прерывистым) сном и уменьшением времени медленного сна из-за частых активаций. Не последнюю роль, по-видимому, играет и ночная гипоксия головного мозга.
Главное проявление синдрома апноэ во сне - сильная дневная сонливость . Сначала она возникает только в покое, например, когда больной читает или смотрит телевизор, но со временем она начинает сохраняться в течение всего дня, независимо от того, чем занят больной. Дневная сонливость не только снижает работоспособность, но и создает опасность для жизни. Как показали исследования, водители, страдающие обструктивными апноэ во сне, попадают в аварии в 2-3 раза чаще.
К другим проявлениям обструктивных апноэ относятся снижение памяти , снижение интеллекта и изменение личности . У мужчин нередко развивается импотенция .
Еще одна группа клинических проявлений - сердечно-легочные нарушения , обусловленные, вероятно, эпизодами асфиксии ( рис. 264.1 ). У большинства больных во время апноэ возникает брадикардия (30-50 в мин), при восстановлении вентиляции сменяющаяся тахикардией (90-120 в мин). У некоторых больных наблюдаются периоды асистолии длительностью 8-12 с и тяжелые тахиаритмии , например неустойчивая желудочковая тахикардия . Наличие подобных нарушений ритма сердца позволяет предположить, что обструктивные апноэ могут быть причиной внезапной смерти во сне, но доказательств этому пока нет.
В отличие от здорового человека у страдающего обструктивными апноэ больного АД во время сна не снижается . Напротив, оно резко повышается по окончании каждого эпизода апноэ.
Согласно ряду эпидемиологических исследований, обструктивные апноэ во сне признаны фактором риска артериальной гипертонии , ИБС , инфаркта миокарда , инсульта , преждевременной смерти. Но поскольку все исследования были либо одномоментными, либо ретроспективными, о том, каким образом обструктивные апноэ приводят к развитию этих заболеваний, почти ничего не известно. У страдающих заболеваниями сердца обструктивные апноэ способствуют прогрессированию левожелудочковой недостаточности . По-видимому, это результат совместного действия возрастающей во время каждой обструкции посленагрузки левого желудочка из-за повышения (по абсолютной величине) внутригрудного давления ( рис. 264.1 ), ночных эпизодов гипоксемии и постоянной активации симпатоадреналовой системы . Устранение обструктивных апноэ у таких больных обычно приводит к резкому улучшению функции левого желудочка.
В небольшом числе случаев (менее 10%) обструктивные апноэ приводят к легочной гипертензии , правожелудочковой недостаточности , эритроцитозу , хронической гиперкапнии и гипоксии . У этой группы больных помимо нарушений вентиляции во время сна имеется постоянная гипоксемия днем, вызванная, как правило, ослаблением нервной импульсации к дыхательным мышцам или генерализованной обструкцией бронхов. Из-за ожирения и сонливости , дополняющих клиническую картину, данное состояние получило название пиквикский синдром .
