Острый вирусный гепатит: серодиагностика
Разработана серодиагностика гепатитов A, В, С и D. Диагностика гепатита A основана на определении IgM-антител к HAAg ( рис. 295.2 ). При наличии ревматоидного фактора возможны ложноположительные результаты. Методы обнаружения вируса в крови и кале пока не получили широкого применения.
Основание для диагноза гепатита В - выявление HBsAg в сыворотке. В редких случаях, когда уровень HBsAg настолько низок, что не определяется даже современными высокочувствительными методами, диагноз можно подтвердить с помощью обнаружения IgM-антител к HBcAg . Уровень HBsAg не позволяет судить о тяжести болезни; в некоторых случаях он обратно пропорционален тяжести повреждения гепатоцитов. Концентрация HBsAg выше всего у больных с иммунодефицитами , несколько ниже - при хроническом гепатите (чем тяжелее протекает гепатит, тем ниже уровень антигена) и очень низкая - при молниеносном гепатите . Это говорит о том, что степень повреждения печени и течение гепатита В зависят от иммунного ответа, а не от уровня HBsAg . Однако при нормальном иммунитете о тяжести гепатита можно судить по концентрации маркеров репликации вируса. Один из таких маркеров - HBeAg , по наличию которого можно оценить степень заразности больного. Поскольку HBeAg имеется у всех больных острым гепатитом В , его определение имеет смысл в основном при хроническом гепатите В .
Если HBsAg обнаружен случайно (например, при обследовании донора), можно ориентировочно оценить давность инфекции, определив класс антител к HBcAg .
При остром гепатите или недавнем заражении обнаруживают IgM, а при хроническом гепатите - IgG. Если у больного имеется высокий титр ревматоидного фактора , то при определении IgM возможны ложноположительные результаты. При остром гепатите В редко можно одновременно обнаружить HBsAg и антитела к нему, однако у 15-20% больных хроническим гепатитом В в небольшом титре обнаруживают низкоаффинные антитела к HBsAg , которые вырабатываются не к общей для всех серотипов детерминанте в, а к детерминантам, отсутствующим у данного больного (например, при инфекции, вызванной серотипом ad, выявляют антитела к детерминанте у). Обычно это не связано с одновременным заражением двумя серотипами вируса. Такие антитела не являются признаком выздоровления и не имеют клинического значения.
Возможные сочетания серологических маркеров гепатита В представлены в табл. 295.3 .
Вакцина против гепатита В содержит только HBsAg , поэтому после иммунизации в крови определяются только антитела к HBsAg .
Разработаны методы определения вирусной ДНК в печени и сыворотке. Появление вирусной ДНК в крови (так же как и HBeAg ) говорит о репродукции вируса; методы определения ДНК более чувствительны, чем определение HBeAg , и к тому же позволяют количественно определить содержание ДНК. Вирусная ДНК и HBeAg позволяют судить о репродукции вируса на фоне лечения противовирусными препаратами, например интерфероном альфа . При нормальном клеточном иммунитете степень повреждения гепатоцитов прямо пропорциональна скорости репродукции вируса, о которой судят по уровню вирусной ДНК. Замедление репродукции на фоне противовирусной терапии сопровождается уменьшением гистологических изменений в печени.
При гепатите С часто наблюдается преходящее повышение активности аминотрансфераз. Диагноз ставится при обнаружении антител к вирусу, однако бывают и ложноположительные результаты. Используя серологические тесты второго и третьего поколения, можно обнаружить антитела к вирусу еще тогда, когда активность аминотрансфераз только начинает повышаться. При выздоровлении антитела исчезают, а у 5-10% больных острым гепатитом С они вообще не определяются. При хроническом гепатите С антитела находят более чем в 90% случаев.
Из-за низкой специфичности ИФА лучше подтвердить диагноз с помощью иммуноблоттинга, определив наличие вирусных белков, против которых направлены антитела (см. " Острый вирусный гепатит: этиология "). Это особенно важно у лиц с низкой априорной вероятностью гепатита С.
Самый чувствительный метод диагностики - это определение вирусной РНК, которая появляется в крови еще до повышения активности аминотрансфераз и появления антител; она выявляется даже у внешне здоровых носителей вируса с нормальной активностью аминотрансфераз. В отсутствие антител к вирусу диагноз можно поставить только благодаря обнаружению РНК.
Если после контакта с кровью или ее компонентами у больного развилась четкая клиническая картина гепатита, а все вышеперечисленные тесты отрицательны, можно думать о гепатите G или о гепатите, вызванном еще не открытым вирусом. У некоторых больных гепатитом С выявляют антитела к HBcAg в отсутствие других маркеров гепатита В , следовательно, в группах риска возможно одновременное заражение несколькими вирусами гепатита с парентеральным механизмом передачи. Почти всегда это IgG, что говорит о давно перенесенном гепатите В , реже - о текущей инфекции с низкой степенью виремии.
Основной признак гепатита D - экспрессия HDAg в печени, но на практике чаще определяют антитела к HDAg в сыворотке. У некоторых больных острым гепатитом в течение короткого времени можно обнаружить HDAg в крови. Ретроспективная диагностика острого гепатита D затруднена, поскольку антитела к HDAg не определяются после исчезновения HBsAg . Ранняя диагностика острого гепатита D также бывает сложна, так как антитела могут появиться только спустя 30-40 сут после начала заболевания.
Если при остром гепатите найдены HBsAg и антитела к HDAg , следует определить класс антител к HBcAg . При одновременном заражении вирусами гепатита В и гепатита D это IgM, а при суперинфекции вирусом гепатита D - IgG. Наличие в крови РНК вируса гепатита D - признак репродукции вируса и заразности больного; однако РНК определяют лишь немногие научно-исследовательские лаборатории. Так же обстоит дело и с диагностикой гепатита Е и гепатита G .
Биопсию печени при остром гепатите проводят только в тех случаях, когда диагноз вызывает сомнения, или при подозрении на хронический гепатит .
