Пальпация области сердца
Расположение, ширину, силу, длительность и направление верхушечного толчка определяют кончиками пальцев в положении больного на левом боку. В норме верхушечный толчок расположен на уровне левой среднеключичной линии или медиальнее нее в четвертом-пятом межреберье, появляется в начале систолы, имеет в ширину не более 3 см. Механизм образования верхушечного толчка - отдача сердца в ответ на выброс крови. Толчок может смещаться латерально и вниз в шестое-седьмое межреберье, особенно при объемной перегрузке левого желудочка (например, при аортальной недостаточности или дилатационной кардиомиопатии ). При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усиленный, длительный и, часто, разлитой.
При очень высокой посленагрузке левого желудочка, ишемии миокарда или инфаркте миокарда осмотр и пальпация области верхушки сердца иногда позволяют выявить выраженное пресистолическое выбухание левого желудочка , которое обычно сочетается с IV тоном .
При дисфункции левого желудочка и митральной недостаточности на апекскардиограмме появляется выраженная волна быстрого наполнения в сочетании с III тоном ( рис. 227.1 ).
При гипертрофической кардиомиопатии можно обнаружить двойной верхушечный толчок .
При гипертрофии правого желудочка может наблюдаться систолическое выбухание снизу у левого края грудины , появление которого совпадает по времени с верхушечным толчком.
Прекордиальный толчок возникает в результате неравномерного сокращения разных сегментов левого желудочка: оно наблюдается при ИБС (особенно после недавнего инфаркта миокарда и во время приступов стенокардии ) и дилатационной кардиомиопатии . Его можно обнаружить на одно-два межреберья выше и на 1-2 см медиальнее верхушечного толчка .
При тяжелой митральной недостаточности наблюдаются выбухание и пульсация по левому краю грудины . Пульсация возникает позднее, чем верхушечный толчок, но одновременно с волной V на кривой давления в левом предсердии. Эта пульсация вызвана тем, что правый желудочек смещается вперед увеличенным левым предсердием. При тяжелой трикуспидальной недостаточности с гигантским правым предсердием появляется похожая пульсация по правому краю грудины . При правосторонней дуге аорты и аневризме восходящего отдела аорты возникает пульсация правого грудино-ключичного сустава . Пульсацию легочной артерии можно наблюдать и пальпировать во втором межреберье слева: у взрослых астенического телосложения и у детей она встречается в норме, в остальных случаях это признак легочной гипертензии , повышенного легочного кровотока или постстенотического расширения легочной артерии.
Дрожание над областью сердца - это пальпируемая низкочастотная вибрация грудной стенки, вызванная шумом в сердце . При митральной недостаточности систолическое дрожание появляется на верхушке. Если положить ладонь на область основания сердца, то при аортальном стенозе можно ощутить, что дрожание проводится на правую половину шеи, а при стенозе клапана легочной артерии - на левую. Дефект межжелудочковой перегородки сопровождается дрожанием в третьем- четвертом межреберье у левого края грудины.
Перкуссия применяется для определения границ сердца, желудка и печени. Однако при нормальном расположении сердца выявить расширение его границ можно и без перкуссии - путем осмотра и пальпации.
