Первичный (спонтанный бактериальный) перитонит
На фоне асцита может развиться перитонит в отсутствие явного источника инфекции. Особенно часто это происходит при циррозе печени , поскольку при нем асцитическая жидкость содержит очень мало альбумина и опсонинов , участвующих в реакциях неспецифического иммунитета .
Патогенез первичного перитонита изучен плохо, но ясно, что основным источником бактерий служит кишечник: по-видимому, бактерии проходят через кишечную стенку, проникают в брыжеечные лимфоузлы и в итоге попадают в асцитическую жидкость гематогенным путем. Характерно внезапное появление лихорадки , озноба , боли по всему животу . При осмотре выявляют симптом Щеткина-Блюмберга . Асцитическая жидкость мутная, с высоким содержанием лейкоцитов. Обычно в ней выявляется рост бактерий.
У некоторых больных единственным симптомом первичного перитонита может быть нарастание желтухи или энцефалопатии . Диагноз ставится по данным исследования асцитической жидкости; до получения результатов посева в пользу первичного перитонита говорит число лейкоцитов более 500 в мкл (из них нейтрофилов не менее 50%) или число нейтрофилов более 250 в мкл. Определение рН и разницы между рН и активностью ЛДГ асцитической жидкости и крови обычно не требуется. Число лейкоцитов более 10000 в мкл, выявление смешанной микрофлоры и отсутствие улучшения через 48 ч антибактериальной терапии - это признаки вторичного перитонита .
Существует разновидность первичного перитонита, при которой в асцитической жидкости обнаруживают бактерии, но число нейтрофилов не превышает 250 мкл. Поражение печени у этих больных, как правило, менее тяжелое, чем в типичных случаях первичного перитонита. В таких случаях показан повторный лапароцентез через 48 ч; нередко при нем уже не обнаруживают бактерий, однако в 40% случаев развивается типичный первичный перитонит.
ЛЕЧЕНИЕ. Чаще всего возбудителями первичного перитонита бывают энтеробактерии, реже - пневмококки и другие грамположительные бактерии, поэтому при подозрении на первичный перитонит начинают эмпирическое лечение с цефотаксима или ампициллина в сочетании с аминогликозидами . Цефотаксим предпочтительнее из-за меньшей нефротоксичности. В дальнейшем можно заменить антибиотик в зависимости от чувствительности возбудителя. Продолжительность лечения обычно составляет 10-14 сут, хотя одно контролируемое испытание показало, что, если при лапароцентезе через 48 ч лечения число лейкоцитов снизилось более чем в 2 раза и роста бактерий не обнаружено, достаточно в/в введения антибиотиков в течение 5 сут.
Хотя антибактериальная терапия достаточно эффективна, в течение года у 70% больных возникает по меньшей мере один рецидив. По-видимому, это связано с предрасполагающей ролью тяжелого заболевания печени. Проведенные исследования показали, что риск рецидива можно снизить с помощью профилактического назначения норфлоксацина (400 мг/сут внутрь) - очевидно, за счет селективной деконтаминации кишечника, при которой уменьшается число аэробных грамотрицательных бактерий. Помогает также триметоприм/сульфаметоксазол , который принимают 5 сут в неделю. Антибактериальные препараты можно назначать и 1 раз в неделю (например, ципрофлоксацин , 750 мг внутрь). Такое лечение позволяет снизить число рецидивов и госпитализаций, но неизвестно, увеличивается ли при этом выживаемость.
