Пневмония и абсцесс легкого: инвазивные методы исследования
Чувствительность и специфичность описанных ниже методов зависит от выраженности иммунных нарушений, характера поражения легких и длительности и интенсивности предшествующей антимикробной терапии.
Пункционная коникотомия. Получение мокроты с помощью катетера, введенного в трахею через разрез перстнещитовидной связки, широко применяли несколько десятилетий назад. Сейчас этот метод почти не используют, так как при высокой чувствительности (около 90%) он обладает низкой специфичностью из-за загрязнения материала микрофлорой трахеи и бронхов. К тому же после вмешательства возможны тяжелые осложнения: присоединение инфекции в месте прокола, а при сильном кашле - пневмомедиастинум и подкожная эмфизема . Описаны даже случаи гибели больных. Метод абсолютно противопоказан при геморрагических диатезах .
Трансторакальная биопсия легкого. Процедура состоит в пункции пораженного участка легкого тонкой иглой под контролем КТ. Метод применяют только с согласия больного и только при условии, что общее состояние позволяет перенести такие осложнения, как легочное кровотечение и пневмоторакс . Абсолютным противопоказанием являются геморрагические диатезы . Больным, находящимся на ИВЛ , трансторакальная биопсия легкого противопоказана из-за высокого риска пневмоторакса .
Фибробронхоскопия. Фибробронхоскопия безопаснее других инвазивных методов и лучше переносится, поэтому она стала основным методом получения материала для бактериологического исследования при тяжелой пневмонии, особенно у больных с ослабленным иммунитетом. Фибробронхоскопия позволяет также непосредственно осмотреть трахею и бронхи. Материал получают путем защищенного двухкатетерного щеточного соскоба, трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа. Из полученного материала готовят мазки с окраской по Граму, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, выявляют в нем легионелл методом прямой иммунофлюоресценции, а также проводят посев на стандартные среды для аэробных и анаэробных бактерий, легионелл, микобактерий и грибов. Материал, полученный с помощью щеточного соскоба, обычно содержит микрофлору, попавшую в бронхи из ротоглотки. Поэтому сразу после извлечения из внутреннего катетера щеточку помещают в 1 мл стерильной питательной среды, которую затем используют для посева: подсчет бактериальных колоний позволяет отличить обсеменение дыхательных путей (менее 1000 в мл) от инфекции (более 1000 в мл).
Щеточный соскоб - высокочувствительный и высокоспецифичный метод; однако желательно, чтобы до исследования больной не получал антибиотики.
Для бронхоальвеолярного лаважа используют 150-200 мл стерильного физиологического раствора без бактериостатических добавок. Использование местных анестетиков, обладающих бактериостатическим действием, снижает чувствительность метода. Как и при щеточном соскобе, отличить обсеменение дыхательных путей от инфекции помогает посев полученной жидкости с подсчетом бактериальных колоний.
Из осадка, полученного при центрифугировании жидкости, можно приготовить мазок с окраской по Граму, что помогает выбрать антибиотик и немедленно начать лечение.
Открытая биопсия легкого. Основное показание к открытой биопсии легкого - прогрессирующая пневмония у больных с ослабленным иммунитетом, если материал, полученный при бронхоскопии, неинформативен. Противопоказания включают гипоксемию и геморрагические диатезы . Открытая биопсия - самый точный метод диагностики заболеваний легких, поскольку она позволяет получить гораздо больше материала. Этот метод особенно ценен при очаговых поражениях легких. При диффузных поражениях методом выбора считается бронхоскопия.
