Послеоперационная желтуха
В последние годы послеоперационная желтуха встречается все чаще - возможно, в связи с успешным проведением все более сложных операций (например, кардиохирургических, операций по поводу разрыва аневризмы). Одна из ее причин ( табл. 294.2 ) - избыточное образование билирубина из-за переливаний крови (при гемолизе консервированной крови), рассасывания гематом , реже - из-за гемолитической анемии .
Применение гепатотоксических препаратов (например, галотана ) может привести к поражению гепатоцитов и нарушению их функции. После тяжелого шока развивается некроз гепатоцитов. При менее выраженной артериальной гипотонии и гипоксемии морфологические изменения гепатоцитов могут быть небольшими, но сопровождаться значительным нарушением их функции. Следовательно, шок или артериальная гипотония вместе с избыточным образованием билирубина могут вызвать выраженную желтуху. При тяжелом сепсисе также возникает желтуха, часто холестатического типа.
Артериальная гипотония и гипоксемия могут привести к поражению почек, при котором нарушается выведение конъюгированного билирубина и усиливается желтуха.
При помощи УЗИ необходимо исключить обструкцию внепеченочных желчных путей , вызванную повреждением во время операции или камнем.
Одна из форм послеоперационной желтухи - это доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз . Обычно он возникает после тяжелых длительных экстренных операций (например, при разрыве аневризмы аорты ), сочетающихся с артериальной гипотонией , гипоксемией , обширным кровотечением и переливанием большого объема крови. В таких случаях желтуха может появиться на 2-3-й сутки после операции. На 8-10-е сутки общий билирубин, преимущественно за счет прямого, достигает 340-680 мкмоль/л (20-40 мг%). Активность ЩФ повышается в 3-10 раз. Активность АсАТ обычно увеличивается слабо. При биопсии печени обнаруживаются холестаз и эритрофагоцитоз без признаков некроза.
Причины доброкачественного послеоперационного внутрипеченочного холестаза точно не известны. Возможно, он возникает в результате:
- повышенного образования билирубина;
- ухудшения функции печени после гипоксемии и артериальной гипотонии ;
- уменьшения выведения билирубина с мочой из-за канальцевого некроза, вызванного шоком.
Все это следует учитывать при ведении послеоперационных больных с выраженной холестатической желтухой . Такая желтуха проходит самостоятельно.
