Сердечная недостаточность с высоким и низким сердечным выбросом
Основные причины сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом - ИБС , артериальная гипертония , дилатационная кардиомиопатия , пороки сердца , болезни перикарда .
Сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом вызывают тиреотоксикоз , анемия , беременность , артериовенозные свищи , бери-бери и болезнь Педжета .
Не всегда легко различить по клиническим признакам эти две формы сердечной недостаточности. Диапазон нормы для сердечного выброса достаточно широк (2,2-3,5 л/мин/м2), поэтому он, постепенно снижаясь, может оставаться в пределах нормы достаточно долго; лишь при нагрузке у таких больных сердечный выброс растет заметно слабее, чем у здоровых.
При сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом он тоже может не выходить за верхнюю границу нормы, что обычно вызвано тем, что миокард в какой-то момент перестает справляться с нагрузкой; можно лишь предполагать, что до этого сердечный выброс был выше нормы.
Независимо от абсолютных значений сердечного выброса можно с уверенностью говорить о сердечной недостаточности, лишь когда характерные для нее клинические проявления сочетаются со смещением кривой Старлинга вниз ( рис. 232.5 ).
Систолическая сердечная недостаточность всегда сопровождается гипоксией тканей . В отсутствие внесердечного сброса крови она приводит к увеличению артериовенозной разницы по кислороду (норма в покое - 3,5-5,0 об%). При сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом артериовенозная разница по кислороду в легких случаях может в покое оставаться нормальной и увеличиваться лишь при повышении метаболических потребностей организма (например, при физической нагрузке). При сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, в частности при артериовенозных свищах и тиреотоксикозе , артериовенозная разница по кислороду нормальная или даже низкая: SVO2 повышается в результате того, что часть крови минует капилляры, поэтому даже при нормальном или высоком SVO2 возможна гипоксия тканей.
Механизм развития сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом зависит от основного заболевания. Чаще всего в основе лежит объемная перегрузка левого желудочка, вызванная необходимостью перекачивать существенно больший, чем в норме, объем крови, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде (объемная перегрузка левого желудочка наблюдается и при хронической митральной и аортальной недостаточности ). Кроме того, тиреотоксикоз и бери-бери вызывают метаболические нарушения в миокарде, а при тяжелой анемии , особенно на фоне ИБС , дисфункция миокарда усугубляется гипоксией .
