Синдром Золлингера-Эллисона: диагностика
Диагноз гастриномы часто можно предположить по данным анамнеза, особенно если у больного к тому же имеется выраженная гиперхлоргидрия . Более чем у 90% больных базальная секреция соляной кислоты превышает 4 мкмоль/с (15 мэкв/ч). В редких случаях базальная секреция достигает 40 мкмоль/с (150 мэкв/ч) и выше. Показатели базальной секреции при синдроме Золлингера-Эллисона, язве двенадцатиперстной кишки и у здоровых людей могут совпадать, однако у больных гастриномой, в отличие от здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, базальная секреция составляет более 60% от стимулированной. Тем не менее одного этого показателя недостаточно для подтверждения диагноза.
Предположить синдром Золлингера-Эллисона можно на основании некоторых рентгенологических и эндоскопических данных ( табл. 284.7 ). В желудке и двенадцатиперстной кишке, а иногда и в тощей кишке хорошо видны крупные складки слизистой. В желудке и тонкой кишке часто содержится много жидкости. В большинстве случаев при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях язвы не отличаются от обычных, однако чаще встречаются язвы дистальной локализации. Helicobacter pylori обычно отсутствует.
Для подтверждения диагноза определяют уровень гастрина в сыворотке с помощью РИА . Уровень гастрина в сыворотке натощак в норме и при язвенной болезни в среднем составляет 20-50 нг/л и обычно не превышает 150 нг/л. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень гастрина натощак обычно выше 200 нг/л, иногда достигая 450 000 нг/л. У 50% больных этот показатель ниже 1000 нг/л (среднее значение при гастриноме). Значительно реже уровень гастрина, определенный стандартными методами, остается нормальным.
При обследовании больных с подозрением на синдром Золлингера- Эллисона, особенно при невысокой гипергастринемии (менее 1000 г/л), применяют стимуляционные пробы с секретином, инфузией кальция или пищевой нагрузкой.
Проба с секретином . Определяют уровень гастрина натощак, после чего в/в вводят секретин в дозе 2 ед/кг в течение 30-60 с. Уровень уровень гастрина измеряют через 2 и 5 мин после инъекции и затем каждые 5 мин в течение получаса. В норме и при язвенной болезни секретин либо не влияет на уровень гастрина, либо незначительно снижает или повышает его. При синдроме Золлингера-Эллисона после в/в введения секретина уровень гастрина за 5-10 мин повышается не менее чем на 200 нг/л и постепенно возвращается к прежнему уровню в течение 30 мин.
Проба с инфузией кальция. Кальция глюконат вводят в/в в течение 3 ч со скоростью 5 мг/кг/ч. Уровень гастрина измеряют натощак и каждые 30 мин в течение 4 ч после инфузии. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень гастрина повышается более чем на 400 нг/л по сравнению с исходным.
Проба с пищевой нагрузкой. Уровень гастрина сыворотки измеряют натощак и каждые 15 мин после еды в течение 90 мин. Цель пробы - дифференциальная диагностика между гастриномой и гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка или гипертрофией G-клеток антрального отдела желудка.
Наиболее информативна при синдроме Золлингера-Эллисона проба с секретином. Уровень гастрина в сыворотке при этой пробе повышается более чем у 95% больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
В соответствии с предложенными критериями значительное повышение уровня гастрина при введении секретина редко наблюдается в отсутствие гастриномы.
Поскольку гипергастринемия чаще всего бывает обусловлена снижением секреции соляной кислоты ( ахлоргидрией или тяжелой гипохлоргидрией ), эту секрецию нужно исследовать до проведения данной пробы.
Причины гипергастринемии перечислены в табл. 284.8 .
Инфузия кальция приводит к повышению секреции гастрина у 80% больных с синдромом Золлингера-Эллисона, однако эта проба может быть положительной и в отсутствие гастриномы (например, при гипергастринемии , связанной с ахлоргидрией ). Как правило, если проба с инфузией кальция положительна, то и проба с секретином тоже положительна. Поскольку проба с инфузией кальция почти ничего не добавляет к результатам пробы с секретином, а введение кальция чаще приводит к осложнениям, в большинстве случаев применять эту пробу не рекомендуется.
Менее чем у 1% больных с язвами двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперхлоргидрия в сочетании с гипергастринемией , обусловленная гиперплазией G-клеток антрального отдела или гипертрофией G-клеток антрального отдела или повышением их секреторной активности. Возможно, это отчасти связано с инфекцией, вызванной Helicobacter pylori . Для дифференциальной диагностики с синдромом Золлингера-Эллисона применяют пробы с секретином или пищевой нагрузкой.
В отличие от гастриномы для патологии G-клеток антрального отдела характерно незначительное повышение уровня гастрина после введения секретина, в то время как при пробе с пищевой нагрузкой уровень гастрина может возрастать более чем вдвое. Однако, по последним данным, при синдроме Золлингера- Эллисона также возможно повышение секреции гастрина после еды. Таким образом, диагностическое значение пробы с пищевой нагрузкой при этих заболеваниях невелико.
Установить локализацию гастриномы достаточно трудно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера-Эллисона при хирургическом вмешательстве не удается найти опухоль. Селективная ангиография позволяет выявить гастриному в 50%, КТ - в 30%, а УЗИ - в 20% случаев.
Гастриномы двенадцатиперстной кишки можно выявить, если во время ангиографии внутриартериально ввести секретин, а потом определить уровень гастрина в крови, взятой из ветвей воротной вены.
МРТ не имеет преимуществ перед КТ для диагностики первичной опухоли, но это наиболее чувствительный метод выявления метастазов в печени. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления гастрином поджелудочной железы не применяется. Иногда гастриномы двенадцатиперстной кишки можно обнаружить с помощью эндоскопической биопсии, а также эндоскопического УЗИ.
Так как гастриномы имеют рецепторы к соматостатину , для выявления мелких первичных опухолей и метастазов применяют сцинтиграфию с меченым октреотидом.
